临床实践中，接受经导管主动脉瓣植入（TAVI）治疗的重度主动脉瓣狭窄（AS）合并冠心病（CAD）的患者很常见。既往外科行主动脉瓣置换（SAVR）同台行冠脉搭桥术（CABG）是AS合并严重冠脉病变患者治疗的金标准，按目前指南对严重冠脉病变的定义，冠脉造影发现1支或1支以上直径≥2.5 mm的冠脉血管，血管狭窄≥70%(如果是左主干或静脉桥血管，则狭窄≥50%)，瞬时无波比(iFR)≤0.89，血流储备分数(FFR)≤0.80，或者血管内超声(IVUS)评估时发现LM最小管腔面积<6 mm²，未经PCI或CABG再血管化。但对应到TAVI领域，该类患者的最佳策略并不明确，不同中心处理AS合并严重CAD患者的方式存在很大差异。TAVI具有的优势是能够推迟对合并CAD的治疗，并根据疾病的严重程度和患者的临床表现决定治疗的优先次序。尽管目前指南推荐在接受TAVI的患者中考虑行经皮冠脉介入治疗（PCI）干预近端CAD病变（IIa级），该类患者冠状动脉血运重建的能否获益主要是在小型、非随机研究中进行的，结果不一。迄今并没有高质量的临床研究证据证明合并严重冠脉病变接受TAVI的患者行PCI进行完全血运重建能够取得临床获益。ACTIVATION研究显示，在TAVI前是否行PCI治疗1年死亡率和再住院率相似，但由于该研究招募患者的速度太慢，最终提前停止。此外，该研究排除了患有左主干病变或心绞痛（CCS≥3）症状的患者，故而结论应谨慎看待。

对于TAVI合并严重CAD患者，术前是否需要进行完全血运重建，现有研究结果不一。2022年12月发表于《Circulation: Cardiovascular Interventions》的REVASC-TAVI注册研究，主要目的是为了探究对于合并严重冠脉病变的稳定性CAD接受TAVI的患者，用PCI进行完全血运重建与不完全血运重建者相比是否能够真正获益。结果显示， 无论解剖或临床状况如何，分期或与TAVI同时进行完全血运重建与不完全血运重建者相比其2年的全因死亡、卒中、心梗与因心衰再住院等风险相近，提示对该类患者行PCI完全血运重建并不能改善其预后。

REVASC-TAVI是一项基于30个中心的多中心真实世界国际注册研究，纳入在TAVI术前冠脉造影明确有严重冠脉病变或IVUS评估左主干最小管腔面积≤6mm2的冠心病患者。完全血运重建定义为TAVI同时和择期行PCI（首次TAVI之前或之后）后无残余严重冠状动脉狭窄。采用倾向评分匹配分析比较完全或不完全心肌血运重建患者，以平衡基线的混杂因素。主要终点为2年时的全因死亡，共同主要终点为全因死亡、中风、心肌梗死和心力衰竭再住院的复合终点。次要终点包括住院并发症和2年内的中风、心肌梗死、心衰再住院以及计划外PCI。

基线资料

共入选2407名患者，匹配了675对完全或不完全心肌血运重建患者，中位年龄82.6岁， 40.7% 为女性。不完全血运重建组的患者多支病变（33.9% vs 64.4%，P<0.01）、三支病变（11.1% vs 29.1%，P<0.01）和钙化性CAD（22.4% vs 27.5%，P=0.04）的更多。在TAVI前完全血运重建的患者接受双重抗血小板治疗的比率(DAPT;45.4% vs 23.9%)高于双联抗栓(DAT;8.1% vs 6.4%)和三联抗血栓治疗(7.0% vs 4.4%)。在完全或不完全血运重建的患者中CAD累及冠脉近端节段(62.1% vs 64.8%，P=0.33)、LM或近端LAD(36.5% vs 37.3%，P=0.82)以及分叉部位(29.0 vs 24.0,P=0.07)方面，完全或不完全血运重建患者之间无差异。共1225个冠状动脉病变接受了PCI治疗。在匹配的患者中，分别有72.1%和26.3%接受了分期和同期PCI手术，两组之间无差异(P=0.630)。大多数分期手术患者(n=579/681, 85.0%)在TAVI前接受了PCI手术，中位时间为TAVI术前35天。TAVI术中行PCI者多数在瓣膜释放前行PCI（20.1%），使用IVUS或OCT（n=55，5.5%）、FFR或iFR（n=74，7.5%）对病变严重程度进行侵入性评估的很少。在不完全血运重建的患者中，LM/近端LAD PCI和多支血管PCI的发生率较高(分别为33.8%和40.8%，22.5%和34.2%;分别P=0.05和P<0.01）。TAVI手术主要通过股动脉入路进行（n=1238，94.9%），局部麻醉占84.6%。最常用的TAVI器械是SAPIEN 3/Ultra（爱德华，n=494，37.8%）和Evolut R/PRO/PRO+（美敦力，n=493，37.7%）。

主要终点

两组患者的主要终点（21.6% vs 18.2%，HR 0.88[95%CI，0.66–1.18]；P=0.38）和共同主要终点（29.0% vs 27.1%，HR 0.97[95%CI，0.76–1.24]；P=0.83），差异无统计学意义。

次要终点

卒中（3.2% vs 4.2%，SHR 1.35，[95%CI，0.70–2.62]；P=0.37）、心肌梗塞（2.4% vs 2.7%，SHR 1.27，[95%CI，0.53–3.00]；P=0.59）、心衰再住院（6.5% vs 7.3%，SHR1.17[95%CI，0.73–1.87]；P=0.51）和非计划PCI（2.6% vs 2.8%，SHR 1.14[95%CI，0.53–2.47]；P=0.74）在完全或不完全血运重建的匹配患者之间均相当。完全或不完全血运重建患者的院内相关事件的差异也无统计学意义。

亚组分析

主要终点的结果在不同亚组中保持一致，包括小于或大于75岁，STS评分小于或大于4%，基线时的心绞痛，糖尿病，左心室射血分数小于或大于40%，纽约心脏协会心脏功能分级（NYHA）I/II或III/IV级，肾功能衰竭，近端CAD，多血管CAD，左主干/近端前降支CAD等。所有交互作用P值均>0.10。

REVASC-TAVI注册研究的分析显示，在具有严重冠脉病变的稳定性CAD的TAVI患者中，与TAVI同时或分期以PCI进行完全血运重建在降低2年全因死亡，以及死亡、中风、心肌梗死、心衰再住院的风险上，与行不完全血运重建的策略相比二者相似。

更少创伤的TAVI手术的出现使得可根据解剖与临床状况将瓣膜与血运重建分开进行成为可能。同时也对该类患者血运重建策略提出了新的问题，REVASC-TAVI的这一真实世界多中心国际注册研究显示对老年、中危TAVI患者进行完全性心肌血运重建对2年全因死亡以及死亡、卒中、心肌梗死和HF再住院的复合终点无影响。就2年预后而言，完全与部分运重建策略在不同年龄、有无心绞痛、近端血管段狭窄和左室功能障碍的亚组患者之间是一致的。
该结果对临床颇有启示。对AS并存严重冠脉病变的稳定性CAD的患者，特别是80岁以上患者行完全血运重建需谨慎。对稳定性冠心病患者血运重建与药物治疗对预后改善的作用曾颇多争议，目前国内外指南对要否行血运重建一致推荐行危险分层，但危险分层的重要参考之一，评估是否存在心肌缺血的检查方法因严重主动脉瓣狭窄的存在而无法进行，同时严重AS的存在也对心绞痛症状的判断造成干扰。
因该研究无独立的事件判定方及统一的核心实验室判读影像，研究质量受影响；同时，虽应用倾向评分匹配的方法使得2组间基线同质性更好，但非随机研究本身固有的不足仍有可能有混杂因素影响而研究结果。因系回顾性研究，要否行PCI由各中心心脏团队自行决定并无统一标准；该研究也无随访时心肌缺血症状改善方面的资料；同时，最为重要的是目前指南一直推荐对稳定性CAD患者行功能学及非侵入性评价有无心肌缺血指导PCI，而此类方法的应用比例在本研究中不足10%，这也是目前临床的真实状况。近期有小样本的系列研究提示TAVI后不完全功能学血运重建与不良的临床结局相关，但该结果尚需大规模随机临床研究证实。
TAVI后应用FFR/iFR等功能学方法确定需行血运重建的病变血管将是目前精准治疗时代研究的重点，也会为AS合并严重病变的稳定性CAD者血运重建策略、能否改善远期硬终点与包括心肌缺血症状改善等提供重要参考。值得注意的是，对该类患者，植入瓣膜的选择需精细与个体化，要充分考虑TVAI术后如干预冠脉血管的安全性与可行性，瓣膜的设计与改进也应充分考虑TAVI后冠脉行PCI的安全性与便利性。