2023年1月（总第13期）
三尖瓣关闭不全是常见的心脏瓣膜病之一，特别是左心瓣膜手术后，继发功能性三尖瓣返流加重是临床常见的问题。但由于三尖瓣和右心系统结构功能复杂，外科再次手术三尖瓣置换或修复手术效果不佳，多数患者以口服利尿剂等保守治疗为主，因此，此类三尖瓣问题也被称为“被遗忘的三尖瓣”。
结构性心脏病时代的到来，经导管瓣膜治疗技术快速发展，对三尖瓣关闭不全的治疗越来越受到重视，采用经导管的微创治疗方式，有效避免了再次外科手术的相关风险，为“被遗忘的三尖瓣”治疗带来了新的曙光。目前主要的经导管三尖瓣治疗方式包括来源于二尖瓣的缘对缘修复、瓣环修复及原位瓣膜置换和异位瓣膜置换。其中，缘对缘修复技术相对成熟，但缘对缘修复往往不能有效消除三尖瓣返流，长期预后也有待观察。而三尖瓣置换相对技术难度较大，产品和技术相对较少，目前均在临床试验阶段。国内Lux-Valve三尖瓣置换系统是众多三尖瓣治疗技术中一道靓丽的风景线，作为最具代表性的中国自主知识产权产品，以其独特的不依赖径向支撑力锚定方式的设计理念，独树一帜，在早期临床试验阶段表现出色。目前，其迭代产品Lux-Valve Plus采用颈静脉入路进一步减少了手术创伤，使该项技术更加完善。本次故事会特分享一例二尖瓣三尖瓣成形术后，三尖瓣严重关闭不全患者采用Lux-Valve Plus行TTVR手术的经典病例。
基本信息
王某某，男，67岁，主诉：胸闷、气短，乏力6个月。二尖瓣成形/三尖瓣成形术后10年。心脏超声：三尖瓣瓣上返流（大量），二尖瓣瓣上返流（中量），肺动脉高压（收缩压43mmHg），EDV 116ml，ESV 54ml，EF 54%，FS 28%，SV 62ml。术前诊断：三尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，三尖瓣成形术后，二尖瓣成形术后，心功能IV级，心房纤颤。既往三尖瓣成形采用32#三尖瓣成型环。
术前CT测量
CT评估
1.入路血管腔最小平均径约 12.3mm（推荐＞8.5mm），血管内径合适；
2.入路血管无严重迂曲，无钙化；
3.器械参考调弯角度约 81°（最大调弯角度为 90°）；
4.三瓣成型环术后，存在瓣周漏风险；左前降支存在钙化点。
手术策略
植入JS/TTVI-30-40 Lux-Valve Plus。
术前3D数字模型
术中操作
术前造影及超声显示三尖瓣严重返流（返流量20.6ml）
Lux-Valve Plus经颈静脉入路调弯送入三尖瓣位
食道二维超声引导瓣膜植入三尖瓣位
食道超声三维视图分别由右心室及右心房面引导输送系统植入深度及调弯方向
依次释放室间隔锚定件及前瓣夹持件
食道超声引导下调整室间隔锚定件及前瓣夹持件位置
释放心房盘片
超声检查介入瓣膜同轴性、深度、瓣周漏等问题
超声确定室间隔锚定件位置
DSA引导下释放室间隔锚定装置
释放介入瓣膜内层支架
术后造影显示无瓣周漏
心脏超声显示Lux-Valve形态位置理想且无中心性返流及瓣周漏
术后3D数字模型
目前，术后随访3月，患者胸闷气短症状明显改善，左心功能良好。超声检查提示三尖瓣人工瓣膜工作正常，无返流。
小结
1.经颈静脉入路行TTVR手术植入Lux-Valve Plus瓣膜是安全可行的；
2.TTVR手术前经多模态影像学评估制定手术策略是安全实施手术的重要保障；
3.三尖瓣外科成形术后的患者在行TTVR手术时DSA下对成形环显影清晰，对于介入瓣膜定位、锚定等起到积极作用，可降低手术难度；
4.Lux-Valve Plus系统带来一项三尖瓣关闭不全治疗革命性的技术，其微创的经皮三尖瓣置换治疗方式能够有效消除三尖瓣返流，近期临床结果良好。
5.左心瓣膜手术后三尖瓣关闭不全的微创经导管治疗方式仍在早期探索阶段，置换和修复均表现出了围手术期和近期的治疗效果，其远期疗效仍需进一步观察。同时，未来三尖瓣微创治疗方式的选择策略也有待进一步临床研究。
专家简介
杨剑
空军军医大学西京医院
心血管外科一病区主任，博士研究生导师。美国心脏协会专家会员（FAHA）， 美国心脏病学会专家会员(FACC)。获聘陕西省中青年科技创新领军人才，陕西省科技创新团队带头人，为陕西省杰出青年科学基金项目获得者。临床擅长于二尖瓣、主动脉瓣等多种结构性心脏病的经导管微创介入治疗，获评第四届“国之名医”。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树，先后在Eur Heart J，JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文50余篇，承担国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金，经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖等奖励，授权国家专利30余项，主编《心血管3D打印技术》《Cardiovascular 3D printing》《经导管主动脉瓣置换术中的3D打印技术——应用与实践》及《经导管主动脉瓣置换操作指南手册》等5部专著。
刘洋
空军军医大学西京医院
心血管外科博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长，ECMO组组长。
美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展微创介入瓣膜病修复及置换术，瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术，冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著70余篇，其中SCI论著28篇；主持军队重大专项子课题1项，国家自然科学基金1项，军队及省部级课题各3项；参加“863”重点课题，“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项；主编专著1部，副主编专著3部，参编专著8部。获得省级科技进步一等奖1项，并先后获得美国ASAIO青年医师奖，欧洲Euro-ELSO青年研究者奖，中国医师协会心血管外科分会杏林奖，树兰卓越工程青年医师资助计划，中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。现任中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专委会委员，中国研究型医院学会血管外科专委会青年委员，陕西省药理学会心血管药理学专业委员会常委，陕西省生物医学工程学会体外循环专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会陕西省工作委员会委员。