近日，淄博市中心医院东院心血管内科一病区孟猛主任团队齐天军教授、肖斐医师等，联合淄博市中心医院超声科、麻醉科、心外科等多学科团队，成功完成2例复杂经导管主动脉瓣置换术（TAVR），其中一例为淄博市首例预埋烟囱支架保护下经导管主动脉瓣膜置换术（TAVR）。
病例一
患者：男，74岁。
主诉及现病史：活动后胸闷伴喘憋1月，并伴有心前区疼痛，呈针刺样痛，伴肩背部痛，持续数分钟不等，休息后可缓解，曾于外院就诊，效果不佳。
既往史：患者有“高血压”病史20余年；发现“糖尿病”病史5年；“双膝关节炎置换术”6年；7年前曾于北京行“冠脉搭桥术”；“心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄）”病史多年；否认食物、药物过敏史。
术前检查
体格检查：T：36.6℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：108/68mmHg，双肺底可闻及湿性啰音，律齐，心脏心尖部、主动脉瓣、肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
心脏彩超：EF：40%；主动脉流速：444cm/s；压差：79mmHg。
主动脉瓣钙化并狭窄（重度）；主动脉瓣反流（中度）；左心室肥厚；双房增大；二尖瓣后叶钙化并反流（中度）；三尖瓣反流（中度）；肺动脉高压（中度）。
冠脉造影：LIMA桥通畅；AO-OM桥通畅；OM-RCA续灌桥未见显影。
主动脉CT：
瓣环：80.0mm 均径25.5mm；左室流出道周长：81.3mm 均径25.9mm。
左冠开口高度：10.9mm；左冠瓣长：12.1mm；右冠开口高度：15.5mm。
右冠瓣长：15.9mm。主动脉窦宽：31.8-34.9mm ；STJ直径：31.8mm ；升主动脉直径/周长：38.1mm/119.9mm。
手术策略
术前分析：齐天军教授等术者团队对患者术前检查进行详细分析评估：该患者有陈旧性心肌梗死，并进行了搭桥手术，患者反复出现心衰且难以纠正，一开始考虑冠脉问题，但行造影检查显示桥血管通畅，自身血管情况良好。诊断为瓣膜重度狭窄，伴有重度反流，引起反复心衰。
患者外科手术风险高，但TAVR介入同样困难重重：主动脉CT评估显示该患者为三叶式主动脉瓣，瓣叶钙化较重，分布于瓣叶，延伸瓣环及流出道，存在瓣环撕裂、瓣周漏风险；胸腹主动脉迂曲呈锐角，锐化严重，髂总夹层；EF值减低，存在循环崩溃风险。
齐天军教授联合医院多学科团队反复会诊讨论，进行充分的预案演练并征得患者同意后，为患者行TAVR治疗。
结合患者术前影像评估，选用VitaFlow® TAVA27瓣膜，用DSR27电动可回收输送系统确保瓣膜的精准定位和释放。
手术过程：采用右股动脉切开作为手术入路及抓捕器辅助过弓技术顺利完成手术。
根部造影
球囊预扩
瓣膜初始定位
完全释放，瓣膜形态良好，无瓣周漏
术后情况
患者术后EF值升至50%以上，门诊随访预后良好，恢复正常生活，未再出现因心衰入院。
病例二
患者：男，68岁。
主诉/现病史：患者3天前无明显诱因出现胸闷、喘憋，自服药物治疗（具体不详），约半小时缓解，无明显胸痛。
既往史：自幼有“头颈部血管瘤”病史，未行特殊治疗。2021年3月行脑血管造影检查，行“右侧椎动脉支架置入术”。否认食物、药物过敏史。
术前检查
体格检查：T：36.5℃ P：63次/分 R：16次/分 BP：135/63mmHg，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
心脏彩超：EF：55%；主动脉流速：478cm/s；压差：92mmHg；主动脉瓣狭窄（重度）；主动脉瓣反流（重度）；左心室肥厚；升主动脉增宽；左房增大。二尖瓣钙化并反流（轻度）；三尖瓣反流（轻度）；心包积液（少量）。
冠脉造影：LAD中段50%狭窄，余未见明显异常。
主动脉CT
瓣环：74.4mm 均径23.7mm；左室流出道周长：75.3mm 均径24.0mm
左冠开口高度：7.5mm；左冠瓣长：17.6mm；右冠开口高度：11.2mm；右冠瓣长：13.6mm。主动脉窦宽：31.5-34.5mm ；STJ直径：31.0mm；升主动脉直径/周长：40.4mm/127mm。
手术策略
术前分析：齐天军教授等术者团队分析该患者的特点为：Type 1型二叶式主动脉瓣，R-N融合。瓣叶纤维增厚，重度钙化。钙化主要分布于瓣叶、瓣叶交界处。可采用22mm球囊预扩，选用VitaFlow® TAVA27瓣膜。
股动脉入路轻度迂曲，分叉高度可。髂总、腹主钙化斑块。左侧血管平均最小内径7.5mm，右侧血管平均最小内径7.3mm。可采用右侧股动脉为主入路。
根部造影
球囊预扩
抓捕器辅助过弓
瓣膜初始定位
完全释放，瓣膜形态良好，无瓣周漏
术后情况
患者术后转入普通病房，两天出院，门诊随访预后良好。
精诚协作，勇闯“难关”
挑战高难度TAVR手术，对术者而言，一边是帮助患者重获新生的医者仁心和期盼，一边是巨大的风险和责任。作为此次主要术者，齐天军教授在术后采访时表示，面对这样的高难度术式，敢于迎难而上的底气主要来自于团队的支持。
术前，齐天军教授所在的淄博市东院心血管内科一病区全体医师与手术室、麻醉科、超声科、心脏外科、血管外科、重症医学科等进行了充分的线上讨论，研究手术细节。
术前团队线上讨论定制手术细节
手术策略敲定后，手术室袁琼副护士长团队积极按照手术要求准备相关手术器械，麻醉科王青廷教授团队针对不同心衰高危患者制定了安全的麻醉方案，超声科刘晓教授团队详细制定了全面的超声评估方案，重症医学科马爽主任带领的体外膜肺氧合（ECMO）团队以及心外科马刚主任团队、血管外科于新明主任团队积极配合待命，为手术顺利实施保驾护航。
淄博市东院心血管内科一病区TAVR团队尽管组建不到两年时间，但团队在此次手术过程中展现出的娴熟技术和默契配合，让这一年轻的TAVR团队，坚定了勇闯更多结构性心脏顽疾“难关”的信心。
精心准备，运筹帷幄
凡事预则立，不预则废。
针对此两例患者各自的病理生理及解剖学特点，术前齐天军教授和团队制定了详细的个体化手术方案，尽量将血管损伤、传导阻滞、冠脉堵塞等风险降到最低。并在术前将所有细节进行了反复的实景化演练。
3D打印体外模拟
为了给手术提供更多保障，齐天军教授和团队积极探索新技术，此次两例手术中，均应用了3D打印技术，通过3D打印更直观的了解患者瓣膜解剖结构，通过模拟球囊扩张时对冠脉口的影响、瓣膜撕裂程度、瓣周漏发生风险等，精准预判手术可能的风险和并发症，大大提高了手术的有效性和安全性，这也是淄博市首次在TAVR手术中应用3D打印技术。
抓捕器辅助过弓技术
备烟囱支架保护技术
面对第二例患者主动脉弓锐角、左冠开口过低等问题，术者团队提前制定创新型方案，采用抓捕器辅助过弓技术及预埋烟囱支架保护技术，避免了瓣膜堵塞左主干开口的风险。这也是淄博市TAVR术中首次应用预埋烟囱支架保护技术。
“心”有高峰，攀无止境
TAVR技术难度大，学习曲线长，因此很多县市级医院对该项技术望而却步。
然而淄博市中心医院东院心血管内科一病区主任孟猛教授高瞻远瞩，在TAVR技术早期兴起时便坚信这一技术将迎来蓬勃的美好未来。
按照医院党委学科建设部署，孟猛教授先后安排团队成员前往复旦大学附属中山医院、中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属北京安贞医院、武汉亚心总医院等在结构性心脏病介入治疗方面具有丰富经验的大中心进行学习交流，并长期以来积极与国内知名专家建立持续学术合作，不断完善结构性心脏病亚临床专科团队建设。
在进行了前期充分的技术储备和多学科团队建设后，淄博市中心医院东院心血管内科一病区于2020年下半年开始开展TAVR手术，目前淄博市中心医院心血管内科已成功完成20余例。而此次两例手术的成功完成，标志着淄博市中心医院在结构性心脏病介入治疗方面取得稳步发展，让两位患者重获“心”生的同时，也为更多淄博乃至周边地区结构性心脏病患者带来福音。
齐天军教授表示，随着人口老龄化的进展，瓣膜疾病患者逐年增加，面对这类疾病，很多县市级患者只能远赴省级大中心，甚至很多患者直接放弃治疗。未来，淄博市中心医院东院心血管内科一病区结构性心脏病介入团队将继续以为鲁中地区广大瓣膜病患者提供更优质的诊疗服务为己任，不断提升技术，打磨团队，在实际病例操作中，切实做好每一个细节，让更多淄博乃至周边患者，在“家门口”也能享受高水平诊疗服务。
除了TAVR，孟猛教授和齐天军教授对二尖瓣、三尖瓣等其他结构性心脏病介入技术的应用前景也充满憧憬。若“心”有高峰，则攀无止境，相信坚守着解患者之所需医者使命的淄博市中心医院东院心血管内科一病区，未来在新技术应用方面将踔厉前行，勇锐不怠。
专家简介
孟猛
淄博市中心医院
主任医师，淄博市中心医院总院心内一科主任。淄博市医学会心血管内科学专业委员会主任委员，淄博市老年医学会心血管专业委员会主任委员，山东省老年医学会心血管专业委员会副主任委员，山东省医学会心血管分会委员，山东省医学伦理学会心血管分会副会长，山东省研究型医院协会介入心血管分会副主任委员，山东省非公立医疗机构协会心血管分会副主任委员，山东中西医结合学会介入心脏病专业委员会常务委员，美国心脏病协会（AHA）高级会员，华裔美国心脏病协会（CnAHA）会员，美国心脏超声学会(ASE)国际会员，美国Wake Forest University Baptist Medical Center心血管内科高级访问学者，“淄博市优秀科技工作者”。
齐天军
淄博市中心医院
⼭东⼤学医学硕⼠，现任淄博市中⼼医院⼼内科副主任医师，⼼内⼀科副主任。主要研究⽅向为复杂冠⼼病介⼊治疗，起搏器植⼊，结构性心脏病介入治疗，先后完成卫⽣部冠脉介⼊，器械植⼊，射频消融培训基地培训。近年来以第⼀作者发表论⽂SCI 1篇，国内核⼼期刊8篇，主编著作2 部，国内⾸部CTO逆向介⼊治疗教科书《冠状动脉慢性闭塞病变逆向介⼊治疗》编委，国家专利4项，省市科技进步奖2项。中华中医药学会介⼊⼼脏病学全国委员，山东省中西医结合学会介入心脏病分会委员，淄博市医学会介⼊⼼脏病学委员会副主任委员，⼭东省研究型医院协会⾼⾎压分会副主任委员，⼭东省研究型医院协会介⼊⼼脏病分会委员，⼭东预防医学会⼼⾎管疾病防治分会委员，⼭东省康复医学会⼼⾎管病分会委员，⼭东卒中学会常务理事，淄博市中⻄医结合学会⼼⾎管病专业委员会副主任委员，淄博市⽼年医学会⼼⾎管病专业委员会副主任委员，淄博市⽼年医学⼼衰专业委员会副主任委员。
肖斐
淄博市中心医院
心血管内科主治医师，硕士研究生。山东省研究型医院协会介入心血管病分会委员，山东省医药教育协会心脏介入专业委员会委员，山东省研究型医院协会高血压分会委员，中国心脏联盟心血管病预防与康复专业委员会山东淄博联盟委员。于复旦大学附属中山医院进修结构性心脏病介入治疗。毕业于青岛大学，专业擅长冠心病的诊断及介入治疗、结构性心脏病介入治疗，起搏器置入，高血压及心力衰竭的诊疗。
