2023年1月16日下午,华南理工大学附属第六医院(佛山市南海区人民医院)心血管内科李波教授带领的TAVR团队成功完成了一例TaurusElite经导管主动脉瓣系统高冠脉阻挡风险手术。患者是一位“主动脉瓣重度狭窄” 的老年女性,经科内沟通择期实施TAVR介入手术。术前李波教授带领团队开展多学科讨论,并全面研究患者情况制定手术策略。术中使用的可多次回收TaurusElite系统精准可控,协助术者顺利完成瓣膜释放,术后瓣膜工作稳定,造影未见明显反流,植入效果理想。
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患者基本情况
患者为78岁老年女性,5天前无明显诱因出现胸闷、气促,活动时加重。因症状无缓解来佛山市南海区人民医院就诊,为进一步治疗入院完善心脏彩超、冠脉CTA等检查。
既往史:右侧桥脑梗死、高血压、2型糖尿病。
超声提示:瓣口最高流速=4.32m/s,平均跨瓣压差=52mmHg,左室射血分数=66%;心包腔少量积液。
临床诊断:主动脉瓣重度狭窄并轻度返流,二尖瓣轻微返流;升主动脉硬化,室间隔及左室壁均匀增厚声像,左室增大,左室充盈功能减弱;少量心包积液。
主动脉根部分析
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AnnuIus Diameter
瓣环周长:69.7mm,周长平均径:22.2mm
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LVOT Diameter
LVOT周长:77.4mm,周长平均径:24.7mm
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LCA Height
左冠开口高度:10.7mm
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RCA Height
右冠开口高度:17.0mm
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LCA & LeafIet
左冠瓣长16.93mm,LCA到根部距离12.37mm
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RCA & LeafIet
右冠瓣长15.01mm;RCA到根部距离15.95mm
瓣上平面测量2~12mm
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左室腔偏大、心室壁增厚、心尖较薄
外周血管及主动脉弓解剖
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术前分析与病例特点
• 三叶瓣,中-重度钙化,钙化分布不均匀,右窦瓣叶钙化较重呈条块状,左窦和右窦瓣叶对合缘处存在局部钙化黏连,LVOT敞口,窦管交界和升主动脉内径可;
• 左侧冠脉开口高度偏低,左窦瓣叶冗长,瓦式窦内径较小;
• 左室腔偏大、心室壁增厚、心尖较薄;
• 非横位心,弓部宽度、角度尚可;
• 外周存在多处迂曲,降主至胸主可见明显成角,全主动脉散在钙化,右侧髂总动脉可见狭窄,腹主及双侧髂总明显钙化,双侧穿刺点附近可见钙化斑,血管内壁存在钙化以及纤维增厚。
手术策略
李波教授带领TAVR团队根据术前CT评估结果为该患者制定了全面详细的手术策略:这是一位典型的中-重度钙化三叶式主动脉瓣患者,由于右侧髂总动脉明显狭窄,常规右侧主入路改为左侧股动脉主入路、左侧桡动脉为辅助入路。CT评估提示左侧冠脉开口高度偏低,左冠瓣叶冗长,且右冠近段可见明显狭窄,结合瓦式窦内径较小及整体根部解剖特点,预估左侧存在冠脉阻挡高风险,计划术前先行冠脉造影,预埋导丝做冠脉保护。根据瓣环平面、LVOT及瓣上结构测量结果,计划使用20mm球囊进行预扩张,并在球扩时密切关注冠脉血流灌注情况,进一步评估冠脉阻挡风险,同时预装TaurusEliteAV23瓣膜,释放角度为左右重合位,计划于瓣环下0-2mm定位释放。
手术过程
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左侧冠脉造影
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右侧冠脉造影
根据CT测量结果,术前先行冠脉造影评估冠脉情况,可见右侧明显狭窄。
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右侧PCI
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左侧预埋导丝
经TAVR团队研讨,决定为患者行PCI+TAVR一站式手术,并顺利解决患者右冠狭窄问题。PCI完成后,根据术前制定的策略,于左侧冠脉预埋保护导丝。
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主动脉根部造影
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20mm球囊预扩
常规术前主动脉根部造影可见大量反流,瓣叶明显钙化;予以20mm球囊预扩,无明显腰征与瓣周漏,可见左窦瓣叶靠近冠脉开口,存在较高的冠脉遮挡风险。
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左侧冠脉支架预埋
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TaurusElite输送器系统柔顺过弓
结合术前CT分析情况,左侧予以冠脉支架预埋保护策略。面对迂曲入路的多处成角、弓部的散在钙化,TaurusElite输送系统顺利完成系统推送、柔顺过弓与跨瓣操作。
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AV23瓣膜初始定位造影
瓣膜释放到工作位
AV23瓣膜完成跨瓣后,于瓣环下进行造影检查确认窦底位置,调整瓣膜植入深度后释放到工作位。释放过程中,TaurusElite AV23瓣膜位置稳定。
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瓣膜工作位评估(左右重合位)
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瓣膜工作位评估(左冠切线位)
按照Taurus瓣膜标准释放流程,工作位下进行多角度评估,可见瓣膜位置理想、形态良好,左侧潜在遮挡风险,经讨论决定释放烟囱支架。
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左侧冠脉释放烟囱支架
瓣膜脱钩释放
烟囱支架释放完成后,瓣膜缓慢释放逐一脱钩,TaurusElite AV23瓣膜精准“着陆”。
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瓣膜释放后主动脉根部造影
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烟囱支架后扩
完成瓣膜释放后,主动脉根部造影检查可见无明显瓣周漏,后予以烟囱支架后扩。
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主动脉弓减影检查
最后主动脉弓检查可见瓣膜形态、位置理想,无血管并发症,患者情况稳定,结束手术。
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术前压差52mmHg
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术后压差0mmHg
术后即刻跨瓣压差从术前的52mmHg降至0mmHg!血流动力学即刻得到改善,同时超声提示瓣膜工作正常。
主任寄语:
本次手术取得成功,得益于本院多学科团队通力协作,体现了团队的默契配合与精湛的专业技术,是成功的重要保证。在瓣膜病患者的诊治过程中,团队积累了经验;从术前准备、手术过程的各个细节,到围术期患者管理,不断优化改进流程,并注重患者的个体化管理,使得高风险患者,最终转危为安。
科室简介
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华南理工大学附属第六医院(佛山市南海区人民医院)心血管内科,是国家胸痛中心、国家房颤中心基地,拥有主任医师5名,副主任医师8名,博士5名,目前有两个病区,含CCU,能处理目前心血管内科所有常见病和危重病,能够微创治疗冠心病,各种心律失常,结构性心脏病及起搏器治疗。
专家简介
李波
华南理工大学附属第六医院(佛山市南海区人民医院)
华南理工大学附属第六医院心血管内科主任兼心内一区主任,医学博士、心内科主任医师,香港中文大学Wales亲王医院访问学者,意大利安科纳大学联合医院Lancisi心脏中心访问学者,湛江市医学会心血管病学分会青年委员会主任委员,湛江市医学会心血管病学分会常务委员兼秘书,广东省医学会内科学分会委员,广东医医学会心血管病学分会青年委员会委员,广东省医学会心脏起搏电生理分会基础研究组副组长,广东省医师协会心脏起搏电生理委员会委员,广东省医师协会心血管病学分会委员,广东省医师协会心脏病器械辅助治疗医师委员会委员,广东省医院协会第二节心血管疾病质控管理分会心律失常学组组员,广东省中西医结合学会心血管介入委员会委员,广东省精准医学应用学会高血压分会委员,广东省临床医学学会心血管健康专业委员会第一届常务委员。