利用经导管主动脉瓣置换术（TAVR）进行瓣中瓣（ViV）手术时发生冠脉阻塞虽然罕见，但却是危及生命的并发症，生物瓣瓣叶的预测偏转位置和冠脉口之间的距离过短是冠脉阻塞的主要高危因素之一。虽然多数冠脉阻塞在TAVR术后即刻或早期发生，但也存在延迟性冠脉阻塞的风险。既往研究报告的冠脉阻塞风险可能被低估，因为在临床表现不典型（即晚期冠脉阻塞）时易漏诊，并且临床医师会避免对一些冠脉阻塞高危患者进行TAVR手术。

目前的介入预防策略包括旨在使瓣叶偏离冠脉口的支架技术（即“烟囱“/“开窗”支架）和BASILICA（撕裂生物假体或自体主动脉瓣，以防止医源性冠脉阻塞）。预防冠脉阻塞的支架技术不太理想，因为支架位于冠脉口和TAVR瓣膜之间，存在冠脉支架变形和血栓形成的风险。此外，尽管BASILICA是预防冠脉阻塞的有效手术，但这种不常见的介入手术要求操作熟练、经验丰富的医生来进行。

近日发表在《JACC: Cardiovascular Interventions》上的一项研究公布了ShortCut （Pi Cardia）体外和体内的最新临床研究结果，这是一种专门用于分离一个或多个主动脉瓣瓣叶，以防止TAVR后出现冠脉阻塞的新型器械。

ShortCut器械包括3个主要部分：手柄、输送系统和远端组件（图1）。该器械通过16-F（或14e）导管引入股动脉，并使用标准导管技术通过0.035英寸导丝输送。手柄为使用者界面（UI），用于控制输送系统和远端组件，并实现远端组件能够正确定位在瓣叶后方。远端组件由分离元件和定位臂组成。

通过体外和临床前研究评估了ShortCut器械的性能和安全性（图3）。包括到达目标瓣叶、定位远端组件以及在正确位置和方向成功将瓣叶分离的能力。这些测试是在几种类型的天然瓣膜和生物瓣膜上进行的，包括天然瓣膜和退化瓣膜（牛心包瓣膜、猪心包瓣膜）。

对因主动脉狭窄和/或主动脉瓣反流而需要ViV TAVR的患者进行了ShortCut手术，这些患者被认为是TAVR冠脉阻塞的高风险患者。所有手术均在全身麻醉下进行，并在经食道超声心动图的指导下进行。栓塞保护装置（Sentinel脑保护系统；Boston Scientific）均按常规通过右桡动脉放置。在引入ShortCut之前放置栓塞保护装置，并在TAVR手术完成后取出。TAVR后，使用血管造影术和超声心动图评估冠脉通畅性。

ShortCut器械经过了广泛测试，并成功通过了所有验证测试（图2A至2D）。分别在天然瓣膜和生物瓣膜上实现左、右瓣叶成功分离。使用3头猪进行体内临床前研究。在每只动物中，左、右瓣叶均接受治疗。在荧光显微镜下，远端组件包括定位臂和分离元件均清晰可见（图2E）。所有动物都能很好地耐受手术，在瓣叶分离期间血流动力学稳定，没有传导障碍。ShortCut导管在手术结束时未发现任何损伤。

共有8名患者（平均年龄79±11岁，63.5%为男性）接受了作为ViV TAVR辅助治疗的ShortCut手术。所有患者都被认为是左冠脉阻塞的高风险患者，3名患者还有右冠脉阻塞风险（图2和图4）。几名患者的临床情况非常严重：第一名患者在Bentall手术后升主动脉严重狭窄；第二名患者是一名虚弱的96岁女性；第三位患者的双侧冠脉阻塞风险极高，平均窦宽仅为23.3mm；第四名患者是一名虚弱的86岁女性，且患有心源性休克、严重急性肾功能衰竭以及与主动脉生物瓣膜衰败相关的中度至重度左心室功能障碍。

所有患者均成功进行了ShortCut手术，随后成功进行了TAVR，瓣膜植入后无冠脉阻塞发生（图4）。由于第一例患者升主动脉严重狭窄，第一次手术的持续时间为60分钟（图4A）。在回顾了第一例病例后，改进了手术步骤，随后的手术持续时间显著缩短（18±6分钟）。中位手术时间为19分钟（IQR:16-23分钟）。在其中一次手术中，完成ShortCut和ViV TAVR手术后，检测到局部主动脉夹层（B型）。夹层是由于血管造影导管的推进和降主动脉钙化的引起的，与ShortCut或TAVR的输送系统或器械无关。之后在TAVR手术后立即植入完全覆盖了夹层的主动脉支架，未观察到进一步的临床相关不良事件。在所有病例中，术中经食管超声心动图或血管造影显示冠脉血流通畅（图2M、2N和图4）。一名患者在瓣叶分离后出现暂时性血流动力学不稳定，但在TAVR后完全恢复。术后无永久性传导障碍。患者出院时情况良好，无冠脉阻塞、卒中或任何主要并发症。所有患者至今均状况良好（术后随访长达20个月，中位随访17个月）。

本研究初步公布了ShortCut装置的临床前和FIM临床研究结果。在目前有限的经验中，该器械提供了一种更快、更容易控制的方法，用于在冠脉阻塞高风险患者进行TAVR之前分离生物主动脉瓣瓣叶。使用这种方法时，没有出现卒中或冠脉阻塞，也没有证据表明有任何器械相关的不良事件。