健心知著
2022.06.29
第177期
冠状动脉钙化积分可用于在急性胸痛患者中排除阻塞性冠状动脉疾病
刘健、张倬恺、马承前
北京大学人民医院
健心荐语
胸痛（CP）是急诊（ED）就诊的常见症状之一，在美国每年约1.2亿次的就诊量中占近8%~10%，但是这其中有很大一部分患者并没有任何冠状动脉疾病（CAD）。同时，考虑到急性冠脉综合征（ACS）的漏诊和意外出院风险，需要提前进行检测，目前多采用CT冠脉造影（CCTA）来进行危险分层和诊断CAD。然而，作为一种有创检测，CCTA的开展需要的时间更长，在急诊的初始诊断背景下，不利于快速分层，因而找寻一种可以快速对患者进行分层和初步诊断的指标显得尤为重要。本文则以冠脉钙化积分（CAC）为研究对象，研究其对急诊室的胸痛患者的初步诊断能力。
文章介绍
本研究是一项单中心研究，目的是评估冠脉钙化积分（CAC）作为一种初步诊断工具用于在急诊室排除阻塞性冠脉疾病的准确性。这些患者均是由于胸痛前往急诊室就诊，均为急性冠脉综合征的低到中风险。本文于2022年2月发表于JACC-Cardiovascular Imaging杂志。
研究方法
本研究纳入了2010年10月至2017年3月期间在南佛罗里达浸礼会健康中心急诊就诊的胸痛患者共5192名，这些患者均为ACS的低或中度风险。收集了患者入院时的CCTA和CT数据，同时测量了CAC，并收集了患者的后续诊疗数据，包括进一步的检查和血运重建的情况。
研究结果
患者的基线数据如表1所示。总共纳入了5192名患者，其中46%为男性，62%为西班牙裔/拉丁裔。平均年龄53.5±10.8岁，其中年龄在45岁以下占23%。超过一半的研究人群（56%）的CAC=0。无论CAC状态如何，超过一半的研究人群没有冠心病（53%），36%的研究人群患有非梗阻性冠心病，551名患者（11%）患有梗阻性冠心病（5%为中度狭窄，6%为重度狭窄）。
表1：基线数据
图1是各类冠心病在各CAC状态分布的情况。在CAC=0的2902例患者中，2767例（95.4%）患者没有任何冠心病，135例（4.6%）有冠心病。在有冠心病的患者中，114例（3.9%; 95%CI: 3.3%~4.7%）为非梗阻性CAD，21例（0.7%; 95%CI: 0.5%~1.1%）为阻塞性CAD（其中10例患者的狭窄超过70% [0.3%; 95%CI: 0.2%~0.6%]）。
在CAC>0的2290例患者中，非梗阻性冠状动脉病变1760例（77%），梗阻性冠状动脉病变530例（23%），其中中度狭窄284例（11%），重度狭窄246例（12%）。在CAC>400的373例患者中，205例（55%）有阻塞性冠状动脉病变，其中77例（21%）为中度狭窄，128例（34%）为重度狭窄。
图1：各类冠心病在不同CAC得分的分布
CAC=0患者的具体情况如表2所示。阻塞性冠状动脉病变的患病率在所有评估的亚组中都较低，而在具有普遍危险因素的患者中较高。有危险因素≥2者的阻塞性冠心病患病率（1.5%）是无危险因素者（0.2%）的7倍。
表2：CAC=0人群的基线数据
表3介绍了CAC对阻塞性冠脉疾病检测的准确性。CAC对梗阻性冠状动脉病变诊断的敏感性为96.2%，特异性为62.4%。CAC对梗阻性冠状动脉病变的PPV和NPV分别为22.4%和99.3%。对于≥70%的狭窄，其敏感性为96.7%，特异性为59.0%。≥狭窄程度为70%的冠脉狭窄的PPV值为12.4%，NPV值为99.7%。
表3：CAC检测的准确性
图2和图3进一步介绍了CAC=0的冠心病患者后续的诊疗路线。114例非梗阻性冠心病患者中，2例接受了功能负荷试验（SPECT-MPI），1例因SPECT-MPI结果阳性而接受了有创冠脉造影（ICA），结果为阴性，这114名患者均未接受进一步的介入治疗。在21例（0.7%）阻塞性冠心病患者中，12例接受了ICA，11例（0.4%; 95%CI: 0.2%~0.7%）接受了冠状动脉成形术。其余10名患者在没有任何其他冠状动脉介入治疗的情况下出院。
图2：非阻塞性冠脉疾病组的后续诊疗
图3：阻塞性冠脉疾病组的后续诊疗
在该研究中，CCTA的总辐射剂量中位为4.4mSv（IQR：2.6-8.7mSv），CAC检测的中位剂量为1.1mSv（IQR：0.9-1.3mSv）。
结 论
在大量的、以西班牙裔为主的急性CP患者中，CAC=0预示着阻塞性CAD的低患病率（0.7%）。此外，在住院期间需要冠状动脉血运重建的情况也很少（0.4%）。
数据表明，CAC评分可以作为进一步心脏检查的守门人，用于排除低到中等风险的急性冠脉综合征患者的阻塞性CAD。在CP评估的早期就结合CAC评分可能是一种有效的方法，可以确定哪些患者需要进一步的检查，哪些患者可以安全的推迟检查。
点评
该中心致力于将CAC评分用于急诊室的初步诊断，在此方面有过大量研究。本文的研究是对以往相关研究的补全和总结。综合所有研究来看，CAC评分对于胸痛的低到中风险ACS患者具有良好的诊断功能和预后指导意义，并且可以有效推广。相较于其他检测方法，CAC的主要优点包括：快速、简便、易于推广等。
CAC评分的广泛推广仍然存在一定的问题，比如CAC评分无法识别非钙化的高级别狭窄病变，同时非心脏疾病也不能识别。另外本研究的结果显示，CAC评分预测的阳性预测值较低，有待进一步的研究。
综合而言，CAC的广泛推广还需要进一步的研究，作者认为可以补充其他条件，例如和风险因素相结合，同时开展相关的非劣效研究，进一步增强结果的可信度。
