健心知著
2022.12.21
第227期
疑似急性冠状动脉综合征患者的心肌肌钙蛋白和早期冠状动脉CT成像之间的关系
刘健、孙浩宁、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
心肌肌钙蛋白是心肌损伤的高度特异性标记物，是急性胸痛患者心肌梗死诊断的核心。随着高敏肌钙蛋白检测的出现，越来越多的急/慢性心肌损伤或2型心肌梗死的患者同样表现出心肌肌钙蛋白升高超过第99百分位上限，约有30%的诊断为NSTEMI的患者接受侵入性冠脉造影后未发现梗死相关的急性冠脉狭窄。因此，我们需要对冠状动脉疾病患者进行早期无创评估以避免不必要的侵入性检查。
文章介绍
本研究旨在评估中危急性冠脉综合征（ACS）患者心肌肌钙蛋白表现与早期CT冠状动脉造影(CTCA)的临床影响之间的潜在联系。
研究方法
本研究为CTCA快速评估潜在缺血性心脏病(Rapid-CTCA)试验预先指定的二次分析，纳入了2015年3月至2019年6月期间在英国37处中心登记的1749名疑似急性冠状动脉综合征患者。患者被1：1随机分配至常规护理+早期CTCA或仅常规护理。本研究的主要终点为死亡或随后的1型或4b型心肌梗死，次要终点为侵入性冠状动脉造影和冠状动脉血运重建。
研究结果
在1748例患者中，1004例(57%)心肌肌钙蛋白浓度升高，744例(43%)心肌肌钙蛋白浓度正常(表1)。其中，在被随机分配到早期CTCA组并接受CTCA的患者中，心脏肌钙蛋白升高的患者更有可能患有阻塞性冠状动脉疾病(59% vs. 33%, P=0.001)。
表1：入组患者的基线和临床特征
相较于心肌肌钙蛋白正常组，心肌肌钙蛋白升高的患者接受有创性冠状动脉造影的概率为2倍(72% vs. 38%, HR 2.56, 95%CI 2.13-3.06, P=0.001)和大约3倍的冠状动脉重建率(47% vs.15%, HR 3.15, 95%CI 2.44-4.07, P=0.001)。
对于主要结局，1年时，心肌肌钙蛋白浓度升高患者的死亡率或随后发生的1/4b型心肌梗死的发生率显著升高(8% vs. 3%, HR 2.31, 95%CI 1.25-4.25, P = 0.007)。而关于早期CTCA对主要结局的相对影响，两组间没有显著差异(P=0.41)。
图1：死亡或随后发生的1/4b型心肌梗死的累积发生率。
在有和无心肌肌钙蛋白升高的两组患者中，早期CTCA组的侵入性冠状动脉造影率始终低于常规护理组(图2，P交互= 0.99)。尽管在不同的组别中，冠状动脉重建率没有统计学差异(图2, P交互= 0.57)，但在涉及侵入性冠状动脉造影的患者中，早期CTCA组比常规护理标准组进行冠状动脉重建术的频率更高(表2)。
图2：冠状动脉介入治疗的累积发生率
表2：不同心肌肌钙蛋白患者行侵入性冠脉造影后的冠脉血运重建率
结 论
心肌肌钙蛋白的表达不影响早期CTCA对可疑急性冠脉综合征患者的有创冠脉造影、冠脉血运重建率或临床结果的影响。在这些患者中是否早期使用CTCA不应该仅仅基于心肌肌钙蛋白。
点评
依据Rapid-CTCA试验报道，在疑似急性冠脉综合征的患者中，早期CT冠状动脉造影(CTCA)可降低侵入性冠状动脉造影和其他非侵入性检查的发生率，尽管这并不影响冠状动脉血运重建率或主要结局，即1年后死亡或随后的1/4b型心肌梗死。而本篇研究作为该试验的二次分析，再次证实了心肌肌钙蛋白是一种很好的诊断和预后生物标志物，与急性冠状动脉综合征患者进一步检查和治疗有关，同时也证明了早期CTCA的临床影响与心脏肌钙蛋白浓度无关，即无论是否存在心肌损伤或梗死，早期CTCA都可以安全地减少下游检查。
