3月17日，陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）肖颖彬、蹇朝教授团队成功应用J-Valve，为一名重度狭窄中度反流的高龄患者实施经心尖入路TAVR手术。
得益于团队前期的个性化评估和精准化治疗诊疗手段，整个手术用时不到1个小时，术后3小时左右，患者即能拔除气管插管，第二日转出重症监护室，正常下地活动，心电监护未发现传导组织发生。目前，患者已经顺利康复出院。
病史简介
患者为80岁男性，主诉劳累性心悸、气促伴胸闷头晕2年。入院后超声提示患者左房增大，主动脉窦部及升部增宽；左室壁增厚；主动脉辦增厚并钙化，重度狭窄，中度反流；左室舒张功能减退；室壁未见典型节段性运动异常。诊断为主动脉瓣重度狭窄伴反流；室间隔增厚、左室肥厚，伴有室性早搏和高脂血症。
CT分析
患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶不规则增厚、黏连，瓣叶游离缘中-重度钙化至窦底可见。主动脉瓣环周长折算直径约28.1mm：
双侧冠脉开口高度为LCA：13.5mm，RCA：14.7mm，双侧瓣叶冗长、增厚，长度均大于冠脉开口高度：
升主动脉增宽，最大径44.2mm：
术中建议造影角度LAO：16°，CRA：2°（其它参考角度如下图）：
横位心59度：
左室流出道凸出：
瓣叶轻中度钙化：
29mm模拟效果：
主动脉弓散在钙化，腹主动脉及双侧髂总动脉局部多发钙化，局部管壁增厚：
三套手术方案
“患者是三叶式主动脉瓣，瓣环径28mm，窦管交界直径仅27mm，但患者自身主动脉瓣瓣叶长度远超过窦管交界的高度，如果瓣膜充分展开，必然导致自身瓣叶将窦管交界处完全封闭，常规方法无法避免冠脉梗阻的风险。”
结合患者病例，蹇朝教授在术后采访中介绍了本例手术的难点所在，并补充了本例手术背后更多细节。
他谈到，在新桥医院，对于主动脉瓣狭窄或者关闭不全，需要行经导管主动脉瓣置换手术的患者，团队都会通过反复的术前讨论，确定患者最合适的治疗方式。
因此，为确保手术能顺利开展，术前新桥医院TAVR团队进行了反复研讨，最终制定了3套手术方案：
（1）采用经股动脉途径TAVR，同时双侧冠脉行支架保护；
（2）采用经心尖短支架瓣膜，同时行冠脉保护，预埋冠脉球囊扩张导管；
（3）采用经心尖短支架瓣膜，小球囊行预扩张，降型号植入小型号瓣膜。
首先，基于患者瓣膜整理解剖结构考虑，如果采用经股动脉途径行TAVR手术，则需要植入30mm的介入瓣膜，这样势必会完全封闭窦管交界，因为径向支撑力的关系，预埋的冠脉支架也不一定能推开支架瓣膜，这种途径导致的风险太高，团队放弃这种方案，并决定选择经心尖途径。
又因为经心尖介入瓣膜径向支撑力较长支架瓣膜相对更弱，同时在三个瓦氏窦的位置，瓣膜支架还有一定的凹陷和镂空，如果进行冠脉保护，也能有效的推开自身瓣叶组织，保留足够的血流通道，但是，如果行双侧冠脉预保护，对于经心尖瓣膜特殊的定位件入窦，可能增加操作的困难，可能让手术操作时间更长，增加了更多的不确定因素。
最终，团队经过仔细分析，发现患者3个瓣叶融合，尤其是左右瓣叶融合较重，如果采用小型号球囊进行预扩张，保留部分融合的瓣膜结构，再降型号经心尖植入瓣膜，利用瓣膜定位件的来固定瓣膜，即可防止瓣周漏的发生，降低瓣膜移位的风险，也可以发挥左右瓣叶融合的优势，为左右冠脉开口留下重要的通道。
经过反复讨论，团队决定采用经心尖途径，用23#球囊进行预扩张，植入25mm介入瓣膜。
一款瓣膜
君子善假于物，为患者选择合适的瓣膜，是手术成功的关键因素之一，也是团队进行个性化诊疗的必经之事。
“TAVR手术的顺利完成依赖于适合的病例解剖条件，依赖于心脏团队的精诚合作，更依赖于优异的器械。”蹇朝教授指出，团队确定选择经心尖途径的J-valve，是在充分考虑J-Valve的设计特点后做出的选择。
因为J-Valve独特的定位件设计，能够不依赖于瓣环和钙化组织，利用自身瓣叶组织进行锚定，通过避免瓣周漏的发生。
“结合本例患者，我们在充分评估后发现，我们可以不用完全的扩开融合的瓣叶，降低4mm选择小型号瓣膜，成功的避开支架瓣膜对窦管交界的影响，避免冠脉梗阻的发生，同时实现满意的人工瓣膜功能。”蹇朝教授补充道。
与此同时，在大瓣环主动脉瓣的处理上，J-Valve瓣膜也具有独特的优势。
类似本例以狭窄为主的患者，团队可以不用考虑瓣环的锚定，而主要以瓣上结构作为主要参考，选择适当型号的瓣膜。其次，对于单纯主动脉瓣反流的患者，J-Valve可以常规完成瓣环径小于29mm的大瓣环患者的治疗而不需要增大瓣膜型号。
而在部分瓣环径超过29mm的患者，甚至到直径到31mm左右的大瓣环患者身上，蹇朝教授与团队所创新的瓣膜改装技术，也顺利完成TAVR手术，而避免瓣周漏的发生。
七个关键步骤
有了合适瓣膜器械的加持，再加上之术前三套精细化手术方案的周详预估，手术成功率可想而知。
3月17日，肖颖彬、蹇朝教授带领医院多学科团队按照既定计方案有序开展手术，手术关键步骤分为以下几步：
术前食道超声显示主动脉瓣开放受限并反流：
将猪尾放置于无冠窦行根部造影，可见明显造影剂反流：
23#球囊进行预扩张时可以看到左右瓣叶有轻微的腰征，左右冠脉显影清晰。此时，团队已经可以确定，植入25mm的介入瓣膜是安全的：
定位件入窦，瓣膜件下落到瓣环平面，造影确认位置：
采取适当高位释放的原则，充分利用自身瓣叶、介入瓣膜的定位件和支架瓣膜，既实现了支架瓣膜不依赖于瓣环的稳定锚定，也避免了严重瓣周漏的发生，造影确认位置和深度，双侧冠脉显影良好：
球囊后扩张，确保支架完全展开：
术后造影和心脏彩超确认，瓣膜位置和功能良好，瓣周轻微反流，左右冠脉显影清晰，无冠脉梗阻发生，实现了预期目标：
彻底止血，逐层缝合心尖和闭合皮肤切口，手术完成。
出院前复查经胸心脏彩超提示人工瓣膜瓣架位置正常，回声增强，可见瓣叶摆动，余瓣膜形态动度正常，左房内未见典型附壁血栓；人工瓣膜瓣口收缩期峰值血流速度157cm/s，峰值压差10mmHg，平均压差5mmHg；瓣周及瓣口未见反流；余瓣膜区未见明显反流，与术前超声、术中DSA影像对比，反流完全消失，可见手术效果优异！
近500例成熟手术经验
专家简介
肖颖彬
陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）
主任医师，教授。心血管外科技术带头人，全军心血管外科研究所所长，外科学和野战外科学教研室主任。是中华医学会胸心血管外科分会常务委员，中国医师协会心血管外科医师分会常务委员，全军胸心血管外科专业委员会主任委员，重庆市医学会胸心血管外科专委会名誉主任委员，重庆市心脏大血管外科医疗质控中心主任，重庆市医师协会心血管外科医师分会会长。
蹇朝
陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）
副主任医师，副教授，博士研究生导师，陆军军医大学第二附属医院心血管外科副主任。在瓣膜成形重建和重症瓣膜疾病的综合治疗上有较深的造诣。融会外科瓣膜修复、瓣膜置换、微创和经导管介入技术，为不同瓣膜疾病患者提供个体化治疗。在微创冠脉搭桥、胸腔镜下房颤消融、梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）的外科治疗中具有丰富经验。先后主持国家自然科学基金4项，重庆市重点项目1项，发表论文30余篇。是陆军科技英才、重庆英才·创新领军人才、重庆市中青年高端医学人才。任职中国医师协会心外科医师青年委员会委员，国家微创心血管外科专业委员会委员。