天津医科大学总医院应用Shockwave冲击波球囊成功处理左主干-前降支重度钙化病变一例
2023-04-11 13:10

随着人口老龄化的日益严重，冠脉钙化病变的发病率随之升高。冠脉钙化一直是介入治疗的难点与痛点，严重的钙化病变会明显增加手术的操作难度与风险，更容易发生支架膨胀不良、支架内血栓、支架脱载、甚至血管穿孔。多项荟萃分析显示，严重钙化病变可导致不良的预后，增加死亡、心肌梗死和再次血运重建的风险。

近日，天津医科大学总医院杨清、李永乐教授团队成功使用Shockwave冲击波球囊救治了一例伴有严重钙化的冠状动脉旁路移植术（CABG）术后患者。

（手术团队照片）

病例简介

患者，男性，71岁，既往高血压病史30年，主因“间断胸痛15年，加重2月”入院。入院前15年间，患者先后于外院行支架植入术两次、冠状动脉旁路移植术一次；近两月患者反复发作胸痛；1月前外院CTA检查提示“左侧冠状动脉前降支近中段钙化斑块，钙化伪影较重评价受限；左侧冠状动脉回旋支近段钙化斑块，中段闭塞”。为求进一步诊治收入我科。

CAG

行冠脉造影提示左主干50%狭窄，前降支近端90%狭窄，中段100%闭塞，TIMI血流0级，可见明显钙化影。



左冠造影
右冠近中段及远段支架未见再狭窄，右冠远段向回旋支侧枝循环；左侧内乳动脉搭桥至前降支远段桥血管通畅。

右冠造影

LIMA桥造影

手术策略

结合术前CTA评估及CAG检查，患者左前降支至左主干钙化病变严重， NC或其他特殊球囊扩张未必能达到理想效果；若采用旋磨治疗，患者容易出现慢血流甚至无复流，不仅影响患者预后，而且患者手术风险显著增加。

因此经手术团队综合研判，本次介入治疗采用Shockwave冲击波球囊处理第二对角支至左主干钙化病变，通过血管内冲击波“刚柔并济”的独特作用原理，使钙化原位断裂，减少慢血流、无复流发生的可能性；同时，通过将血管钙化“震松软”，实现支架理想膨胀与贴壁。

手术过程

经股动脉入路将Launcher 7F EBU3.5指引导管送至左冠开口，Runthrough NS导丝送至第二对角支远段，以Omnipass 1.5*15球囊12atm扩张第二对角支-前降支病变处，以Quantum 2.0*15球囊20atm扩张病变，进行病变预处理，过程中，可见球囊“狗骨头”症明显，球囊膨胀不良。

病变预处理

然后行IVUS检查示，第二对角支至左主干可见270°以上严重钙化，最小管腔直径1.6mm，最小管腔面积3.17mm²。

术前IVUS检查

经IVUS评估后，考虑患者钙化病变严重，选用2.5*12mm Shockwave冲击波球囊处理对角支至左主干钙化病变，于4atm下行血管内冲击波治疗，每个周期（10个脉冲）后，扩张至6atm检验管腔获得，根据球囊充盈缺损情况判断是否需要在同一部位附加一组血管内冲击波治疗。最终，于对角支至左主干钙化病变段行8个周期血管内冲击波治疗。

Shockwave顺利通过病变后，于钙化狭窄段扩张

经Shockwave血管内冲击波球囊处理后，于对角支至左主干串联植入Excrossal 2.25*24、Excrossal 3.0*24和Promus Premier 3.5*24三枚支架，以 Omnipass NC 2.5*15、Quantum 3.0*15、Quantum 3.5*15、 NC Sprinter 4.0*12、Omnipass NC 4.0*12 球囊行支架内后扩张。复查造影，支架膨胀良好，无夹层，TIMI血流3级；复查IVUS，支架膨胀良好，较术前有了显著提高。

术后CAG

术后IVUS

最终比较术前、术后造影，可见显著管腔获得，无血管并发症，患者安返病房。

术前vs术后造影对比

术者点评

患者已经接受过CABG治疗，再次血运重建的难度和手术风险均较高，尤其是二次搭桥风险更高。此患者虽然乳内动脉对前降支远段有供血，但是由于前降支中段闭塞，因此桥血管无法对左主干及前降支近中段供血，导致患者反复发生心绞痛。因此决定对第二对角支至左主干行血运重建。但患者CT、冠脉造影及IVUS均显示重度钙化，尤其IVUS提示有270°以上严重钙化，患者可能需要冠状动脉旋磨治疗，但考虑到旋磨治疗可能会出现无复流等并发症，会影响患者预后并且增加手术风险，因此考虑首先选择Shockwave冲击波球囊处理，如果球囊处理满意，可以避免旋磨以及旋磨带来的手术风险，并可能为患者带来更好的长期结果。因患者钙化病变严重，因此预期术中球囊导管可能通过困难，但本例患者经后扩张球囊预处理后，Shockwave冲击波球囊顺利通过病变，其通过性类似于后扩张球囊，经过冲击波治疗后，所有钙化病变均成功获得满意扩张，并顺利植入支架。经IVUS检查，支架贴壁、膨胀良好，此病例给我们的启示是对于严重钙化病变，如果后扩张球囊能顺利通过病变，则我们可以首先考虑行Shockwave冲击波球囊处理，这样可能会避免因旋磨带来的手术风险，并可能会改善患者的预后。


专家简介


杨清

天津医科大学总医院

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心内科主任，主任医师，首都医科大学医学博士，博士研究生导师，天津医科大学基础医学院双聘教授，天津医科大学学科领军人才。中国优生优育协会心血管结构与代谢专业委员会主委，中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委，中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委，中国卒中学会心血管病分会常委，中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委，中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会委员，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，欧洲心脏病学会委员（FESC），美国心脏病学会委员（FACC），天津市医师协会常务理事，天津市医师协会心脏重症专业委员会主委，天津市药理学会临床心血管药理专委会主委，《中国心血管杂志》副主编， 《中华心血管病杂志（电子版）》、《中国实用 内科杂志》、《Journal of Bio-X Research》、《中国介入心脏病学》、《中国循环杂志》 和《临床心血管病》等期刊编委。近三年在 CIRCULATION、JMCC 及JACC 等国内外高水平杂志论文 30 余篇，主编心血管专著 3 部，参编 10 余部，心血管相关专利发明 10 余项。目前在研的国自然和省部级重点课题 2 项。主要从事心血管疾病的预防、诊治和康复工作，尤其擅长心血管疾病的介入治疗。1997 年开始冠状动脉介入治疗工作， 经桡动脉介入治疗关键技术项目获教育部高等学校科技进步奖一等奖。


李永乐

天津医科大学总医院

医学博士，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组成员，中华医学会心血管病学分会第九、十届委员会青年委员，中华医学会心血管病学分会第八届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国胸痛中心核查专家，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员，天津市心脏学会常委、理事，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津市医师协会心脏重症专业委员会常委、天津市药理学会临床心血管药理专业委员会副主任委员，天津市医学会心电生理与起搏分会委员。

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