近日，海军军医大学附属长征医院心血管外科王志农教授团队应用J-Valve，成功为一名二尖瓣生物瓣膜置换术后合并主动脉瓣反流患者同时完成经心尖入路TAVR和TMVR。
本例手术中，如何确保顺利同时放置主动脉瓣膜和二尖瓣膜是关键，王志农教授团队联合超声、麻醉、心血管内科、医学影像科、手术室、介入导管室开展了多次多学科会诊，反复模拟手术操作过程，研究术中可能出现的风险及应对措施，并对术后管理策略等进行了深度全面的分析，制定出完备的手术及管理方案。术后食道超声显示主动脉瓣、二尖瓣无反流，二尖瓣前向血流及左室流出道通畅，患者症状得到极大改善。
病例特点：双瓣病例
病史简介
患者为71岁女性，主诉：二尖瓣置换术后12年，胸闷心慌2月余；
心电图显示心房颤动。冠脉CTA显示左前降支中段心肌桥(浅表型)，左前降支中段、右后降支钙化斑块；左回旋支中段、右后降支非钙化斑块，管腔轻度狭窄。冠脉造影LM未见狭窄，LAD近段管壁不规整，管腔轻微狭窄，远端血流TIMI 3级；LCX 远段轻微狭窄，远端血流TIMI 3级；RCA 中段管壁不规整，远端血流TIMI 3级；
心超提示：二尖瓣人工生物瓣置换术后、瓣口反流9ml；三尖瓣成形术后，瓣口轻度反流3ml；主动脉瓣钙化伴中度反流（8ml）、瓣口前向流速稍加速；左房扩大，左室舒张功能减退、收缩功能正常；
入院诊断：二尖瓣置换术后，二尖瓣重度关闭不全；三尖瓣成形术后，三尖瓣轻度关闭不全；主动脉瓣中度关闭不全；心房颤动，心功能III级(NYHA分级)；脑多发腔隙性缺血；高脂血症，脂肪肝；左肾囊肿，右下肢静脉曲张。
CT分析
主动脉瓣
患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶增厚，瓣叶未见明显钙化；主动脉瓣环周长折算直径约19.4mm：
双侧冠脉开口高度可，LCA 14.1mm，RCA 16.8mm：
术中建议造影角度RAO 1°，CAR 8°（其它参考角度如下图）：
21mm瓣膜模拟效果：
二尖瓣
二尖瓣生物瓣换瓣术后：原生物瓣似为Medtronic Hancock ，生物瓣金属环平均内径24.7mm，外径28.6mm，瓣架高度20.8mm：
AV-MV double S curve RAO 88°/ CAU 57°，此角度为二尖瓣主动脉瓣最佳观察位：
左心室和二尖瓣轴线角度157°：
主动脉瓣环下3.0mm见二尖瓣金属环：
主动脉-二尖瓣角度129°：
术中建议投射角度RAO 50° / CRA 47°：
左室大小71.5*53.2*42.0mm：
模拟25mm瓣膜的Ne-LVOT测算：
手术步骤
TMVR
导丝跨瓣：
术前造影：
递送输送系统，初始定位：
实际选择植入23mm瓣膜，进行瓣膜释放：
球囊后扩张，进一步塑形：
术后造影：
TAVR
主动脉根部造影：
穿刺心尖，送入主动脉瓣输送系统。定位件入窦，瓣膜件降落到合适平面，造影确认位置：
瓣膜释放：
球囊后扩张：
最终根部造影，未见明显反流，瓣膜位置和形态满意，冠脉显影良好：
手术超声结果
二尖瓣术前：
双瓣置换术前：
双瓣置换术后：
彻底止血，闭合心尖和外周入路，手术顺利完成。
本例手术中，对于外科风险较高的二尖瓣生物瓣衰败合并主动脉瓣反流的患者，王志农教授选择了经心尖入路的TAVR +TMVR策略，术前团队制定了完备的手术策略，术中紧密配合，谨慎操作，保证了手术的圆满成功。面对不断变化的疾病发展形势和临床需求，王志农教授带领团队积极突破，成功开展心脏疾病的微创外科治疗，实施完成了多种心脏疾病、多种手术径路、多种手术方式的微创外科等新技术。未来，团队将持续孜孜以求，为更多本地区患者带来福音和希望。
专家简介
王志农
海军军医大学附属长征医院
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肖健
海军军医大学附属长征医院
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