血管钙化一直以来都是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的难题。由于存在钙化病变的血管段较为坚硬，顺应性较差，会导致介入相关手术器械难以通过钙化病变部位，增加了PCI相关并发症的风险，进而影响治疗效果；另外，由于钙化病变属于高阻力病变，会导致球囊难以充分扩张，如果使用较高的压力扩张钙化病变段，血管夹层、穿孔、破裂、无复流等并发症的概率会明显增加。随着介入医学技术的进步，针对冠脉钙化病变，已有多种微创的治疗方案，如切割球囊、冠状动脉旋磨术、准分子激光斑块消蚀术等，但这些治疗手段各有利弊，面对钙化病变时依然略显不足。如何简单、有效地处理严重钙化病变，从而取得理想疗效，是目前PCI介入操作的难题。
近日，天津市胸科医院的刘寅教授、肖健勇教授带领CCU团队应用Shockwave血管内冲击波钙化碎裂术（Intravascular Lithotripsy, IVL）成功救治了一名左主干严重钙化CHIP患者。
手术团队照片
病例简介
患者为63岁男性，半年前因“间断活动后胸痛10月，加重1月”入院，于右冠状动脉置入海利欧斯 2.5mm*38mm、3.0mm*38mm、微创Firebird2 3.5mm*23mm支架共三枚，术后病情平稳出院。患者出院规律服药，本次因“活动量增加后感胸骨后不适，近1月发作较前频繁”入院，既往有“高血压病”病史10余年，“糖尿病”病史10余年，否认脑梗死病史和脑出血病史。
辅助检查
体温：36.5℃；
脉搏：65 次/分；
呼吸：18 次/分；
血压：125/75mmHg；
一般情况：发育正常，营养良好，全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，心音可，各尖瓣听诊区未闻心脏杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、奇脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾未触及，双下肢无水肿。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，冠脉支架置入术后，心功能II级（NYHA分级）；高血压病（2级，很高危组）；2型糖尿病；胫前动脉狭窄。
冠脉造影CAG
行冠脉造影提示左主干合并三支病变：其中左主干（LM）狭窄50-70%，前降支（LAD）近段狭窄70-90%，回旋支（LCX）近段狭窄90-99%：
术前左冠造影
手术策略
患者LAD至LM弥漫钙化病变，部分钙化范围超过270度，介入相关器械通过难度较大，球囊扩张未必能达到理想效果，若对钙化病变进行旋磨治疗，患者出现相关并发症的风险会显著增高，需对钙化病变进行充分预处理才有利于PCI顺利进行。此外，LM还存在真分叉病变，LCX开口狭窄严重，这进一步加大手术难度，术中需要双支架解决。经天津市胸科医院介入团队综合研判，在征得患者及家属同意后，决定行LM+LAD+LCX经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）及支架术治疗。其中在对钙化病变的预处理过程中，决定应用Shockwave冲击波导管对钙化血管进行脉冲式处理，使钙化病变得到裂解、修饰，以改善血管的顺应性，保证支架的良好贴壁，从而提高手术成功率和降低患者手术风险。
PCI手术过程
经股动脉入路将7F JL4ST指引导管送至左冠状动脉开口处，测压力正常后将两根Runthrough NS导丝分别送至LAD及LCX狭窄病变到达血管远端。
7F JL4ST Runthrough NS
LAD IVUS-pre
沿LAD导丝送IVUS导管至LAD狭窄病变远段，检查示LAD-LM最小管腔直径1.58mm、最大管腔直径2.02mm、最小管腔面积2.4mm²，局部呈现270-360度钙化。
Shockwave 3.5*12mm于LAD-LM病变4atm-6atm反复震波扩张8次 每次10s
随后沿LAD导丝送入Shockwave 3.5*12mm球囊于LAD-LM病变处，由远及近，以4atm扩张触发血管内冲击波，每组10个，后将Shockwave导管扩张至6atm维持10-15s以检验扩张效果、最大化管腔获益，后回抱导管，进行下一组冲击波治疗，共循环发放8组脉冲，复查IVUS提示局部环形钙化环断裂。
严重钙化处管腔扩大
再次沿LAD导丝将2.5x20mm（Tytrak）球囊送至LAD狭窄病变处，给予12-16atm扩张10秒，扩张后撤出球囊，造影见狭窄减轻。遂沿LAD导丝送入2.75x29mm（Firebird2）支架覆盖LAD中段狭窄病变，以12atm扩张10秒。
沿LCX导丝将1.25*15mm（Springter）、2.0*20mm（Tytrak）球囊送至远段病变处未成功，遂将2.5x15mm（Tytrak）球囊送至LCX近段狭窄病变处，给予12-16atm扩张，扩张后撤出球囊，造影显示狭窄减轻。
Tytrak 2.5*15mm 12-16atm
再次沿LCX导丝送入2.5x18mm（Firebird2）支架覆盖LCX近段狭窄病变，以12atm扩张10秒，支架膨胀良好，遂沿LAD导丝送入3.5*15mm（NC Thonic）球囊于LCX开口处给予12atm扩张，扩张后撤出LAD球囊，将PILOT50导丝rewireLAD支架送入LCX血管远段，送入2.5*12mm（Emerge）球囊予LCX-LM以12-16atm行高压后扩张，沿LAD导丝送入3.5*15mm（NC Thonic）球囊与LCX 2.5*12mm（Emerge）球囊在前三叉处以8atm行对吻扩张。
NC Thonic 3.5*15mm 10-16atm
NC Thonic 3.5*15mm 与 Emerge 2.5*12mm 8atm对吻
扩张后撤出LCX球囊，将3.5*15mm(NC Thonic)球囊在LAD近段至LM支架处以16atm扩张行近段优化，扩张后撤出球囊及导丝，复查造影示远段血流达TIMI 3级，未见夹层。
术后结果及最终造影
术后LAD IVUS
术者点评
Shockwave血管内冲击波技术不仅能有效治疗中重度钙化病变，而且操作相对简单、安全性高。冲击波可以让钙化原位碎裂，改变钙化的性质，由硬变软，且可以实现从多个方向裂解钙化组织，导致钙化病变的有效断裂，从而使斑块减容、斑块修饰、血管顺应性恢复。
病例小结
血管钙化病变往往是介入医生的棘手难题。针对这种病变，一般的介入器械往往无法实现充分扩张，甚至有时根本无法到达病变位置。Shockwave IVL技术是发轫于泌尿外科系声波碎石、结合球囊成形术进行突破性研发的创新技术，可通过脉冲式声压力波选择性地作用内膜及中膜下的钙化病灶，使钙化松解却不影响血管内膜的完整性。该项技术已于2021年正式在美国应用于临床，并于2022年5月在我国正式获批上市。
2021版《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》1已推荐将IVL作为介入治疗前冠状动脉钙化病变的预处理技术，并特别指出：IVL术不仅对浅表钙化有作用，也是目前唯一对于深层钙化有治疗作用的技术；较于其它斑块处理技术，更为安全，有效和简便，包括急性冠脉综合征，无保护左主干，慢性完全闭塞病变和支架膨胀不全等挑战性案例。
随着这一技术的推广普及，血管钙化病变将不再是临床医生在介入治疗路上的“绊脚石”，严重钙化病变的患者也将从这一技术中获益。
手术团队合影
参考文献：
1.《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》专家组. 冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2021版)[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2021(005):029.
专家简介
刘寅
天津市胸科医院
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肖健勇
天津市胸科医院
主任医师，CCU主诊。中国医师协会介入基地导师，卫健委医管所介入基地导师，天津市心脏学会冠心病专委会委员，天津市预防医学会血管疾病预防分会副主任委员，天津市健康管理协会医养健康专业委员会常委，天津市医师协会胸痛专委会常委。从事心血管疾病诊疗20余年，擅长冠心病介入治疗、在急性心肌梗心死救治及危重症心肌梗死救治领域有着丰富的临床经验。