“贞”心一“课”｜TEER成功治疗外交界隆起合并P3区宽大Flail病变一例

严道医声网 2023-04-21 21:09

2021年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心以来，该中心充分发挥介入手术创伤小、风险低、并发症少以及术后恢复快的优势，迄今已完成千余台心脏介入手术。手术范围不仅涵盖了既往传统结构性心脏病的介入治疗领域，同时积极开拓各类主动脉瓣疾病介入手术、各类二尖瓣疾病介入手术，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。同时，该中心还在心脏瓣膜疾病领域进行积极探索，立项并开展三尖瓣疾病介入治疗的临床注册研究、主动脉瓣介入术后相关起搏器植入等多个临床注册研究。依托规范化诊疗流程、合理的治疗团队以及推动科学创新，该中心在成立不到1年时，即走在全国前列。

作者：宋光远、卢志南、科雨彤、张骞

编辑：张骞

患者术前资料

基本情况：患者76岁老年女性，主因活动后胸闷、气短2月，加重1周入院。患者2月前步行约500米后出现胸闷、气短，伴咽部紧缩感，无胸痛，无双上肢及肩背部放射痛，无心悸、大汗、咳嗽、咳痰等，休息后数分钟后症状可缓解，未予重视及诊治。此后上诉症状逐渐加重，1周前患者活动后再次出现胸闷、气短，伴心悸，症状持续数小时缓解，并间断出现夜间阵发性呼吸困难，自觉活动耐力明显下降。遂就诊于我院行胸部CT示心影增大，两肺间质性改变，肺水肿，心包积液，双侧胸腔积液，右侧叶间积液；超声心动图示二尖瓣腱索断裂并后叶(P3区累及部分后交界区) 脱垂，二尖瓣反流（重度），左心增大，肺动脉高压（中度），三尖瓣反流(中度），肺动脉增宽，心包积液（少量），为求进一步诊治收入我科。

既往病史：无高血压病史，无糖尿病史。高脂血症病史1月，未服药。无心肌梗死史。无脑血管疾病史。无哮喘史。2017年11月及2022年8月因胸椎压缩性骨折行手术治疗。

二尖瓣置换STS评分：4.128%

入院诊断

心脏瓣膜病二尖瓣脱垂伴关闭不全（重度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（中度），心脏扩大，心功能III极（NYHA分级），高脂血症，胸腔积液（双侧），腰椎压缩性骨折（术后）

术前评估

患者老年女性，活动后胸闷、气短2月，加重1周，超声心动图检查发现二尖瓣腱索断裂并后叶(P3区累及部分后交界区) 脱垂，左心增大，三尖瓣反流（中度），入院后进一步经胸超声心动图和经食道超声心动图提示二尖瓣后叶P3区脱垂合并多条腱索断裂，二尖瓣后叶P1区及AC区小膨隆样改变，二尖瓣反流（极重度，4+级，Carpentier II），左房增大，左室饱满，三尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻+度），主动脉瓣钙化并反流（轻度），心包积液（少量）。同时完善冠脉CTA检查未见明显冠脉狭窄，除外心肌缺血所致腱索断裂，考虑患者为原发器质性二尖瓣反流。患者高龄，有心衰症状，虚弱状态，外科手术风险评分高，经心脏团队评估，有二尖瓣介入治疗指征，因此决定该患者择期行TEER治疗。

术前超声评估结果：

手术过程

患者全麻、建立静脉通路后，穿刺右侧股静脉，预埋ProGlide缝合器。食道超声指导下房间隔穿刺成功，予肝素4000单位，保持ACT>250秒。将Superstiff导丝送至左房，应用18F鞘管扩张穿刺部位，沿导丝将可操控导引导管送入左房。将Mitraclip导管输送系统送至左房，在X线和食道超声指引下调整成形夹位置后送入左心室，先后使用XTR、NTR二尖瓣夹各一枚，钳夹反流区域，超声显示反流明显减少，多切面证实夹合组织充分，释放成形夹。在X线和食道超声指引下，撤出导引导管和输送系统，缝合右股静脉穿刺点，应用弹力绷带加压包扎。血压心率平稳，拔除气管插管，手术顺利结束，安返普通病房。

术前超声评估

X-plane示二尖瓣后叶P3区脱垂合并多条腱索断裂

X-plane with color Doppler 示MR返流束主要来自于P3区

X-plane示二尖瓣前交界区（AC区）小膨隆

X-plane with color Doppler提示AC区微量返流

3D enface view示二尖瓣P3区脱垂合并多条腱索断裂，二尖瓣前交界区（AC区）小膨隆

3D with color Doppler 示MR血流束来自于P3区

PISA定量：VCW=7.6mm，r=15mm, EROA= 1.03cm²，Rvol=139ml，RF=48%

PW显示肺静脉收缩期血流频谱呈逆向

MPR模式测量瓣膜面积6.13cm²

二尖瓣口平均跨瓣压差=4mmHg

房间隔高度=5.26mm

术中及术后即刻超声评估

X-plane指引下确定房间隔穿刺点

穿刺点高度测量：4.23cm

3D enface view显示房间隔穿刺导管沿3点方向进入左房

标准的Bicom切面调整CDS位置

3D enface view将夹子关小尽量靠近内侧主要病变区域，调整夹子轴向至与病变区域二尖瓣前后叶对合缘相垂直

X-plane color 提示夹子位置良好，可正好将P3区病变血流束劈开

将夹子关闭并缓慢置入3区左室侧

将夹子调整至120度左右，回拉脱住病变区域前后瓣叶

Gripper down，可以看到前后瓣叶上的gripper弹跳明显，提示抓捕了足够多的瓣叶组织

夹子关闭后病变区域返流量明显减少，外侧区域少量残余返流

3D enface color view释放XTR后确认残余返流情况

3D enface view CDS到达残余返流区域并调整第二枚瓣膜夹NTR轴向

X-plane指引下NTR进入左室并抓捕残余返流区域瓣叶

X-plane color 夹子关闭后外侧微量残余返流

3D enface view确认抓捕区域组织桥稳定

释放前确认二尖瓣瓣口平均跨瓣压差：4mmHg

肺静脉血流频谱恢复正向

X-plane实时监测夹子释放

释放后3D enface view确认二尖瓣情况

3D enface color view释放后确认残余返流情况

手术心得

1.该患者引起重度二尖瓣反流的主要病理生理机制来源于P3区的宽大Flail病变，由于房间隔较为菲薄，支撑力减弱，因此房间隔穿刺的高度需要更高一些；

2.由于病程较短，左心房扩大并不明显，考虑此处心衰加重的原因是后内侧连接P3的腱索急性断裂导致，且该患者二尖瓣瓣口面积仅5.8cm²，左房空间有限，因此手术策略先植入一个XTR处理病变最严重的区域，然后根据残余MR严重程度及机制，二尖瓣瓣口跨瓣压差等情况决定是否植入第二个clip以及瓣膜夹的型号；

3.在左心房内调整瓣膜夹轴向，根据前后叶在内侧对合的弧度，瓣膜夹轴向调整为11-5点方向，第二个瓣膜夹子置入时结合DSA切线位和TEE-X-plane，尽量与第一个瓣膜夹平行紧靠，不仅完全覆盖退行性残余MR病变，而且起到较好的锚定作用，两个clip活动更加稳定；

4.在抓捕瓣叶的时候，由于连枷样改变活动度大，采用减少潮气量以及暂停通气的方式有效增加了钳夹的成功率；

5.由于后叶脱垂组织冗长宽大，钳夹时应充分夹持足够的瓣叶，并且清晰看到gripper的弹跳征象，确认瓣叶夹合长度。关紧瓣膜夹以后，通过多切面观察前后叶的张力是否对称，瓣膜夹活动是否稳定，3D影像下组织桥是否对称稳定，释放后残余MR是否改变等多个角度观察钳夹的确切和可靠性。

该患者外交界亦有隆起，但未造成明显的MR，结合患者的病史特征，虚弱状态以及手术风险，心脏团队在充分评估的基础上，选择TEER治疗，很好的解决了引起重度二尖瓣反流的关键致病机制，患者术后恢复迅速，生活质量改善显著，为我们成功应对这一类复杂MR的患者积累了宝贵的经验。

专家简介

宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院(点击进入专家个人主页)

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中共党员，教授，博士生导师。现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任。

专业擅长：主动脉瓣狭窄/反流，二尖瓣狭窄/反流，肺动脉瓣狭窄/反流，三尖瓣狭窄/反流，心房颤动合并脑梗或者脑出血，生物瓣膜毁损，瓣周漏（PVL），卵圆孔未闭（PFO），复杂冠心病的介入治疗。

2015年作为国内首位专业人员赴美完成瓣膜性心脏病介入诊疗博士后培训，是结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗手术量国内名列前茅的专家，牵头和参与了结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗相关基础和临床研究20余项。作为核心成员主持或者参与十余项国家以及省部级重大课题，申请及获得结构性心脏病相关的国家发明以及实用新型专利10项；发表多篇中英文结构性和冠心病心脏病领域创新性研究高质量论文，他引次数超过140次。作为主要完成人之一，曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖一等奖和北京市科技进步一等奖。

中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书；中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组副组长；亚太结构性心脏病青年俱乐部核心工作组秘书长；亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员；世界中联专业委员会心血管介入协会常务理事；长城心脏病学大会日程委员会委员中国结构周核心工作组秘书长。

卢志南

首都医科大学附属北京安贞医院(点击进入专家个人主页)

博士研究生（在读），现首都医科大学附属北京安贞医院心脏超声医学中心、胎儿心脏病母胎医学中心成员，主治医师。

中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会第二届委员会青年委员，中国研究型医院学会心血管影像专业委员会青年委员。

擅长成人心脏瓣膜病的超声心动图诊断，专注于结构性心脏病介入治疗的术中超声引导和监测。以第一作者发表论文4篇，获得专利1项。

科雨彤

首都医科大学附属北京安贞医院(点击进入专家个人主页)

博士研究生（在读），现首都医科大学附属北京安贞医院心脏超声医学中心、胎儿心脏病母胎医学中心成员，主治医师。

中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会第二届委员会青年委员，中国研究型医院学会心血管影像专业委员会青年委员。

擅长成人心脏瓣膜病的超声心动图诊断，专注于结构性心脏病介入治疗的术中超声引导和监测。以第一作者发表论文4篇，获得专利1项。

张骞

首都医科大学附属北京安贞医院(点击进入专家个人主页)

心血管内科博士，主治医师。专业: 心脏瓣膜病和心力衰竭，擅长危重心血管病患者治疗，冠心病、经导管微创瓣膜手术(TAVR、TEER)术前评估和围术期管理。发表国际期刊多篇。国际会议论文交流数次。

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