急性心肌梗死的治疗手段中，“再灌注”治疗一直占据最重要地位。而通过冠状动脉支架的植入，是使闭塞、重度狭窄的冠脉血流恢复、改善的一个最主要手段。然而，对于部分急性心梗合并严重钙化冠脉钙化病变的患者，一方面需要支架来恢复血流，一方面对于支架膨胀不良所致急性、亚急性支架内血栓等灾难性不良事件的担忧往往困扰着一批又一批的冠脉介入术者。
在冠心病的介入治疗领域，术者一直流传一句老话：天不怕地不怕，就怕血管扭曲和钙化。其中，血管的严重钙化病变容易导致支架膨胀不良，支架膨胀不良通常定义为冠状动脉支架植入后，最小管腔直径未达到平均参考直径的80%。支架的膨胀不良短期内增加支架内血栓的风险，远期也是支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的常见原因之一。对于严重钙化病变的预处理需要高压球囊后扩张、支架旋磨等等，一方面十分依赖设备，其次对于术者的操作经验和技术也有较高要求，往往也与急性心梗患者快速改善血流的初衷有冲突。近日，苏州大学附属第一医院心内科在蒋廷波教授指导下，赵欣教授带领团队，采用Shockwave血管内冲击波（Intravascular Lithotripsy，IVL）新技术，救治了一名急诊支架膨胀不良，择期超声指导下支架再扩张高龄心梗女患者。
病例简介
80岁，女性，主诉：反复胸痛一周余，加重1天。既往“2型糖尿病”病史30余年，目前“短效+长效胰岛素（具体不详）+二甲双胍 0.5g tid”控制，血糖控制不佳。11月前曾因心梗外院植入支架一枚，具体位置不详。
入院诊断
患者急诊心电图提示avR导联ST段抬高0.05mV，I、avL、V3-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，心肌酶谱超敏肌钙蛋白T明显升高（大于正常范围上限3倍以上）。
因此，入院诊断考虑：
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后
• 急性非ST段抬高型心肌梗死 Killip I级
• 2型糖尿病
CAG
急诊造影可见：右冠中段长段重度狭窄约80%-90%，左冠可见支架影及钙化轮廓；左主干至前降支可见钙化轮廓，LAD中远段原支架问题不大；可见LCX近段重度狭窄；LM末端钙化充盈缺损，重度狭窄LCX开口-近段均钙化轮廓，次全闭塞；OM近段中度狭窄。
危险分层
考虑为Medina（1，1，1）真分叉病变，且根据Definition定义为复杂分叉，拟采用双支架术式。
第一次手术过程
采用右侧桡动脉入路，选择美敦力6F EBU3.5指引导管，双Runthrough导丝至LAD、LCX远端保护后，LM-LAD、LM-LCX顺应球囊扩张预处理后，LCX支架植入。
LCX支架（Xience 2.5*18mm）未能送至靶目标，且有脱载风险，被迫释放，且嵴部膨胀不全并以预埋于LAD的NC 3.0*12mm球囊CRUSH更换术式为CRUSH。
Rewire回旋支导丝后，再扩张支架网眼。
LM-pLAD狭窄处Crossover植入Xience3.0*28mm 10atm*5s释放（与原LAD支架串联）。
主干末端POT，提示支架内膨胀不全（偏心，下图一蜘蛛位扩张满意，下图二肝位扩张不全，下图三肝位复查造影提示支架膨胀不全）。
此时要选择腔内影像指导？但超选已明确为支架膨胀不良。虽为主干支架，但目前左冠血流TIMI-III级，已达急诊目的，拟充分抗栓下选择Shockwave血管内冲击波导管处理。
第二次手术过程
采用右侧股动脉入路，选择美敦力6F EBU3.5指引导管。
遂采用3.5*12mm Shockwave IVL导管于钙化狭窄处精准治疗。IVL导管充分排气后，送至支架内钙化病变部位，充盈1：1造影剂盐水，并扩张至4atm，按动IVL连接手柄按键，一键启动血管内冲击波发放，每秒1次脉冲，每10个脉冲为一组；每组血管内冲击波治疗后，回抱IVL球囊，以充分排出“震波”剩余气泡，避免能量损失。再将导管扩张至4atm。进行下一组血管内冲击波治疗。过程中，可见IVL球囊充盈缺损逐渐消失，直观展现了斑块重塑、血管松解。
最终，共进行3次血管内冲击波治疗后，复查原支架膨胀不良处可见膨胀改善。
术者点评
冠脉血管内钙化像石头一样坚硬，一直是介入治疗的难点痛点，而Shockwave IVL血管内冲击波治疗技术让冠脉钙化介入治疗不再难。本次赵欣教授团队在手术中使用的Shockwave IVL血管内冲击波治疗技术在2022年5月刚刚在我国正式获批上市。该技术与治疗肾结石的声波技术原理相似，通过球囊内的电极发生脉冲产生的声压力波可以选择性地作用血管壁内膜和中膜下的钙化病灶，使钙化病变松解又不影响血管内膜的完整性，达到钙化斑块修饰的效果，即刻扩大管腔面积，为后续的支架顺利置入和展开提供充分的管腔条件，也弥补了目前对于严重钙化病变预处理技术的一些不足，真正做到血管扩张且无损伤。上市之初ISR并不在IVL的适应症中，但简单的操作，安全的结果都提示这项技术可以惠及更多的病人。此例患者急诊做到了改善血流，择期的Shockwave IVL技术做到了改善预后。
专家简介
蒋廷波
苏州大学附属第一医院
主任医师、医学博士、博士生导师，心内科主任。中华医学会心电生理与起搏分会委员，中国医师协会心血管分会委员，中国医师协会心律学分会委员，中国医师协会起搏电生理学会委员，中国临床心电学会常委，中国水利电力医学科学心电学会全国常委，中国卒中学会心血管疾病分会委员，国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会委员，江苏省医师协会心电生理与起搏分会副主任委员，江苏省预防医学会心血管疾病预防与控制专业委员会副主任委员，江苏省医学会内科学分会委员，江苏省医师协会心血管分会常务委员，江苏省医学会心血管分会副主任委员，江苏省医学会健康管理分会委员，江苏省老年医学学会心血管病分会副主任委员，江苏省医学会心电生理与起搏分会委员会常委，苏州市医学会心血管分会主任委员。擅长高血压、心衰、冠心病等心血管疾病的诊治，擅长冠脉支架植入术、心律失常射频消融术、起搏器植入术、先心封堵术等介入治疗。
赵欣
苏州大学附属第一医院
主任医师，副教授，心血管内科科副主任；硕士研究生导师，医学博士，美国哥伦比亚大学医学中心博士后，江苏省医学会心血管病学分会委员，江苏省医师协会心血管病学分会委员，江苏省医学会微循环分会委员，苏州市医学会心血管病学专业委员会委员兼秘书，苏州市中西医结合学会心血管病分会副主任委员，苏州市医学会胸痛专业委员会委员及胸痛中心培训讲师，主要从事冠心病介入治疗工作，是CTO老伙计成员及卫生部冠心病介入培训导师，每年完成冠心病介入治疗800台以上。主持或参与4项国家级和5项省市级科研项目，获省部级及市级科技成果奖5项，包括省科技一等奖1项。省级以上专业杂志发表论文40余篇，包括SCI论文10余篇，参编专著2部。
王海鹏
苏州大学附属第一医院
心血管内科学博士，主任医师，硕士生导师。任苏州大学附属第一医院内科规培基地教学主任，江苏省医师协会心脏重症专业委员会青年委员，江苏省中医药学会高血压分会青年委员，江苏省老年医学学会心血管分会青年委员，苏州市心血管学会冠脉学组委员，苏州市老年医学会心血管分会委员。中国援非医疗队（第31期援桑吉巴尔）成员，承担国家重点实验室子课题一项，市课题一项，发表SCI论文十余篇。
胡圣大
苏州大学附属第一医院
心血管内科 ，副主任医师，医学博士；苏州市心身医学专业委员会双心学组委员，，苏州市血脂代谢学组委员，主持苏州市课题一项，发表SCI论文及中文核心期刊共二十余篇，获苏州市医学新技术项目特等奖一项，江苏省医学引进新技术一等奖一项，目前主要从事冠心病（特别是复杂冠脉病变）、高血压、心律失常的介入诊治，年独立完成冠心病的介入诊疗1000例左右。
冯泽雄
苏州大学附属第一医院
中山大学医学院八年制博士，心血管内科主治医师。2015年毕业后进入苏州大学附属第一医院工作。主要参与冠心病介入治疗。