2023年5月20日在新奥尔良召开的心律学会（HRS）年会上发布了最新《HRS/APHRS/LAHRS心脏生理性起搏避免和减轻心衰的指南》，简称CPP（cardiac physiologic pacing）指南。本指南在HRS领导下与亚太心律学会（APHRS）和拉丁美洲心律学会（LAHRS）联合发布；美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、儿科和先天性电生理协会（PACES）、国际动态心电图与无创心电学会（ISHNE）以及美国心力衰竭协会（HFSA）参与合作。指南引文中有44篇来自中国的研究，温州医科大学附属第一医院的黄伟剑教授和香港大学的Chu-Pak Lau教授是编委会成员，中国医学科学院阜外医院华伟教授是审稿人。本文简述了相关定义和适应证等重要内容。

心脏生理性起搏（CPP）：CPP被定义为任何旨在恢复或维持心室同步性的心脏起搏方式，可以通过利用自身传导系统的心脏传导系统起搏（包括HBP或LBBAP）或心脏再同步治疗（CRT）经心外膜冠状静脉窦或外科下外膜起搏来实现。

心脏传导系统起搏（CSP）：CSP是指通过利用自身传导系统进行心脏同步传导的起搏方式（包括HBP或LBBAP）。

心脏再同步治疗（CRT）： CRT是指通过利用左心室刺激融合右心室自身下传或右心室刺激来恢复或维持心室同步性的起搏方式。CRT通常指双心室起搏（BVP），在某些情况下，仅使用单左心室起搏也可实现CRT。对于存在心室不同步的患者，心脏传导系统起搏也可以被视为一种CRT形式，但在本指南中，CRT指BVP或仅左心室起搏。

希氏束起搏（HBP）：HBP通过直接刺激希氏束来激活自身心脏传导系统。HBP的夺获标准参照了2018年HBP多中心合作工作组发表的HBP共识。将HBP分为选择性HBP（S-HBP）和非选择性HBP（NS-HBP）。S-HBP只夺获希氏束而无局部心肌融合，NS-HBP同时夺获希氏束及局部心肌。

左束支区域起搏（LBBAP）：LBBAP是旨在激动全部或部分左束支分支的心室起搏方式。选择性LBBP，非选择性LBBP和左心室间隔起搏（LVSP）统称为左束支区域起搏。在左心室间隔起搏基础上记录到左束支夺获判断为LBBP。表1中列举了9项判断左束支夺获的常用电生理特征。

【心动过缓患者】

在心动过缓患者中，指南分成预期高起搏比例（≥20-40%）和低起搏比例患者（<20-40%）。在预期高起搏比例患者中（表2），可考虑CPP（左心室射血分数（LVEF）为36-50%，CPP 2a；LVEF＞50%, CPP 2b）。

在低起搏比例患者中(表3)，LVEF>35%，RVP推荐级别为2a. 当出现下列情况为2b：①LVEF为36-50%，可考虑CSP；②LVEF为36-50%且LBBB患者，可考虑CPP；③LVEF＞50%，可考虑LBBAP.  当LVEF＞50%患者，不推荐行BVP。

指南比较：相对于《2018ACC/AHA/HRS心动过缓指南》，CPP指南强调：①在起搏比例程度从40%变为20-40% ②拓宽了CSP和BVP在低起搏比例特定患者中的应用(2b) ③首次将LBBAP作为推荐选择之一 ④明确不建议在LVEF＞50%的低起搏比例患者中行BVP。

【心室不同步患者】

在窦律合并心室不同步患者中，CPP指南根据QRS形态和QRS宽度分为了四类。

第一类：LVEF≤35%，LBBB, QRS宽度≥ 150 毫秒, NYHA心功能 II-IV级患者中（见表4），BVP为I类推荐。若BVP未达到解剖和功能标准，可考虑CSP（2a）。若直接行CSP，推荐等级为2b. 当出现以下情况，推荐等级为2b：①若LVEF＜30%且NYHA心功能 I级，可考虑BVP。②LVEF为36-50%，可考虑CPP。

第二类：LVEF≤35%，LBBB, QRS宽度为120~149 毫秒, NYHA心功能II-IV级患者中（表5），BVP为IIa类推荐，其中女性为I类推荐。

第三类：LVEF≤35%，Non-LBBB, QRS宽度≥ 150 毫秒, NYHA心功能II-IV级患者中（表6），BVP在NYHA心功能 III-IV级患者中为2a类推荐，在NYHA心功能 II级患者中为2b类推荐。CSP为2b类推荐。

第四类：LVEF≤35%，Non-LBBB, QRS宽度<150 毫秒, NYHA心功能II-IV级患者中（表7），CPP的有效性尚未得到很好的证实, BVP和CSP在NYHA心功能III-IV级患者中为2b类推荐。不推荐BVP在QRS宽度≤120毫秒或NYHA心功能I-II级患者中应用。

指南比较：相比《2021ESC心脏起搏和再同步指南》，CPP指南①拓宽了BVP在LVEF为36-50%人群的适应证（2b） ②增加了CSP在该人群中的推荐，但推荐级别弱于BVP. ③进一步细化了特殊情况的推荐等级（比如NYHA心功能不同分级和不同性别）④在考虑CSP作为BVP的替代选择时，从CS电极植入失败的BVP 改为未达到解剖和功能标准的BVP，理解为包括靶血管不理想和起搏参数不佳等；⑤将III类适应证中QRS宽度从130毫秒降至120毫秒。⑥不推荐BVP应用于Non-LBBB,LVEF≤35%，QRS宽度<150毫秒, NYHA心功能I-II级的患者。

【起搏介导心肌病患者】

在PICM患者中（表8），BVP为1类推荐，CSP为2a类推荐。

指南比较：相比2021ESC起搏指南，CPP指南①提高了BVP在PICM中的推荐等级（从2a升到1类推荐）②新增了CSP在该人群中的推荐等级。

【心房颤动患者】

在心房颤动（AF）需起搏患者中（表9），BVP为IIa类推荐，CSP为IIb类推荐。

指南比较：与2020房颤指南相比，BVP保持了IIa推荐等级，新增了CSP的推荐等级.

1. CPP被定义为任何旨在恢复或维持心室同步性的心脏起搏形式。CPP可以通过利用自身传导系统的心脏传导系统起搏（包括HBP或LBBAP）或CRT来实现，其中CRT通常指BVP。

2. 对于HF中CRT的证据强度远大于支持CSP的证据。多项随机对照试验显示CRT在减轻HF症状和住院次数、改善左室功能和增加生存率方面具有益处。关于CSP的大部分数据是观察性的，并且缺乏长期电极安全性数据。

3. 改变了CRT反应性的定义，不仅包括降低死亡率和HF住院率，也可包括HF临床指标的改善、心功能的稳定或预防HF进展。

4. 对于需要高RVP比例（≥ 20-40%）或慢性LBBB患者，建议定期评估心功能，监测心室起搏或心室不同步介导的心肌病。

5. 对于预计高心室起搏比例（≥ 20-40%）的起搏患者可以考虑CPP，以降低PICM的发生风险。

6. 对于LVEF为35-50%的患者，如果预计心室起搏比例不高（< 20-40%），可能无法从CPP中获益；因此在同时合并LBBB时，减少心室起搏比例的传统RVP、CSP或CRT方式都是可接受的选择。

7. 指南新增了LBBAP在具有起搏适应证，正常LVEF患者的建议（推荐等级2b）。

8. 指南仍然推荐CRT在HF、LVEF≤35%、LBBB、QRS宽度≥150毫秒、NYHA心功能II-IV级患者（推荐等级1）。对于无法实现有效CRT时，提出了CSP的新建议（推荐等级2a）；对于具有特定特征的患者，例如女性QRS宽度为120-149毫秒可能从CRT中获益，因此也提出了CRT的新建议（推荐等级1）。指南新增了在HF、LVEF为36-50%、LBBB以及QRS宽度≥150毫秒的患者的推荐（推荐等级2b）。

9. CPP指南对QRS宽度<150毫秒或QRS宽度≥150毫秒的LVEF≤35%合并non-LBBB患者都提出了新推荐（推荐等级2b）。

10. 在CPP装置的植入和随访期间，进行心电图检查以证明双心室起搏（用于CRT）或传导系统夺获（用于CSP）是必须的。

CPP指南包含8部分涵盖了CPP定义、流行病学和病理生理学，CPP的适应证，术前评估和准备，植入手术，术后随访和管理，先天性心脏病和儿科人群，以及差距、需求和未来方向，对于未来起搏电生理医生的临床工作具有重要的指导意义。在本指南中，总计有44篇中国学者的学术文章被引用，这体现了中国起搏电生理专家在此领域的耕耘和贡献。近年来，心脏生理性起搏领域随着技术进步而得到了极大的扩展，从传统CRT到CSP。目前，CSP是起搏热点，据不完全统计, 目前全球累计发表CSP文章共700余篇。然而，CSP的随机临床研究数据仍有限，随着大量CSP临床研究的开展和完成，期待在不久的未来其指南推荐级别和证据等级能够提高。

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