人的一生难免和各类“健康杀手”狭路相逢。
心血管疾病作为威胁我国居民健康的“头号杀手”，其中，最容易被忽视的“潜在杀手”——血脂异常导致的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病，可在悄无声息间吞噬人的健康，已经成为我国城乡居民的第一位死亡原因，防控工作形势严峻，血脂管理刻不容缓。
2023年3月，由中国医学科学院阜外医院高润霖院士牵头，集多学科知名专家反复研讨完成的《中国血脂管理指南（2023）重磅发布。此版指南是在《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》基础上，结合近年来新公布的研究数据制定而成，旨在指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进动脉粥样硬化性心血管疾病的防治，为我国进一步加强血脂管理提供参考依据。
“但指南不是教科书，不是专为专业人士定制的科普读物，而是尽可能让所有受过良好教育的人都能都理解的临床攻略，只有这样，群众的健康教育才能得到普及。”
近日，在第24届中国南方国际心血管病学术会议上，复旦大学华山医院李勇教授从一名临床医生的视角，对《中国血脂管理指南（2023）》的要点进行详细解读，教大家如何科学管理血脂。
中国人群血脂流行特征
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近二十年来，我国人群的血脂平均水平、血脂异常患病率逐年增加，血脂异常疾病负担日益严峻，以高胆固醇血症的增加最为明显。
“以1984-1999年北京人群总胆固醇水平为例，总胆固醇增高了将近1mmol，相当于增加了23%，而其在冠心病死亡事件的归因权重占到77%。”
可见，如果不妥善管理血脂，将会显著增加心血管死亡率。
“但血脂管理是‘三高’中做得最差的。”
由于血脂要抽血化验才能得到结果，而血压和血糖均可以居家监测，导致我国血脂异常的知晓率低，则治疗率必定低。因此，动脉粥样硬化心血管疾病超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低的现状，也亟需改善。
李勇教授提到，以他汀作为基础的降脂药物治疗，即使只是服用极小剂量，许多患者甚至医生依然会担心其肝脏和骨骼肌出现损伤，因此，长期坚持治疗的比例非常低，血脂异常的治疗率不理想。但越是心血管风险高危的患者，越需要将血脂降得更低，因此，此类患者的达标率显得更低，其再次发生事件的风险就显著增加。
综上，我国血脂异常知晓率、治疗率、达标率均不理想，血脂管理工作亟待加强！
血脂检测及血脂筛查
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怎么管理？
首先，应从血脂检测及血脂筛查开始！
其实，早期检出血脂异常并监测血脂水平变化是评估ASCVD风险，并有效实施防治措施的重要基础。
那么，如何筛选血脂异常的患者呢？
此版指南明确指出，对于18-40岁的成年人，建议每2-5年检测一次；40岁以上的成年人则建议每年检测1次；对于有家族性高胆固醇血症的，也应经常检测血脂，早发现、早干预。
同时，血脂常规检测项目有什么变动？
相比2016版指南，新增加了3个项目！
新版指南在临床血脂检测的常规项目TC、TG、LDL-C、HDL-C的基础上，增加了载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）作为血脂常规检测项目。
ASCVD总体风险评估和血脂干预目标值
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血脂控制到多少比较好？
不同风险人群的血脂标准不同！
其中，降低低密度脂蛋白胆固醇是关键！
低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）作为动脉粥样硬化性心血管疾病的致病性危险因素，与 ASCVD发病风险呈显著正相关。
新版指南指出，LDL-C仍然作为防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点，根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。
荟萃分析结果则显示，LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD风险下降越多。
所以，从预防动脉粥样硬化性心脑血管疾病的角度看，将低密度脂蛋白胆固醇降到足够低的水平，就可以更好地避免心血管风险事件的增加。
但一般而言，化验报告单上的LDL-C的正常参考范围仅适用于「表面健康」的人群。在临床实践中，判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。
ASCVD 总体风险评估是血脂干预决策的基础。
全面评价ASCVD总体风险不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策，也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策。
基于2016年血脂指南，此次新版指南充分强调了预防的重要性，按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况，并对“中国成人ASCVD总体发病风险评流程图 ”进行更新推荐依据其进行风险评估。具体分为低危、中高危、极高危、超高危四个风险等级，针对不同风险人群，推荐不同的LDL-C目标值。
临床上，对于合并高血压或糖尿病的患者，建议其LDL-C不能超过2.6mmol/L，如果超过此值，在进行降压药物或降糖药物治疗时，理应考虑降脂治疗，这才是最理想的“三高”共管或者多重危险因素管理理念。
对于已经有心血管疾病证据的极高危和超高危人群，至少应分別将LDL-C降至1.8mmol/L和1.4mmol/L以下且下降幅度应＞50%。
那么，此类患者如果LDL-C在基线水平只有1.8mmol，降至1.4mmol/L以下不需要50%，究竟是降至1.4mmol即可，还是要降低至少50%呢？
李勇教授认为，“低密度脂蛋白降得越低越好，只有更低，没有最低，因为降低不会带来危害。”
因此，降低50%，就是必须要降至0.9mmol/L才真正符合对超高危患者的血脂管理要求。
血脂达标策略和降脂药物
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降脂治疗策略又有哪些？
主要包括生活方式干预和药物治疗两种方式！
在降脂治疗中，首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。
当生活方式干预不能达到目标时，应考虑加用降脂药物。
他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石，其中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。
李勇教授表示，他汀类药物可在每天任意时间段服用一粒，即可让LDL-C降30%-40%。但需要注意的是，为定期监测血脂是否达标，在患者首次服用降脂药物后的4-6周应复查血脂、肝酶和肌酸激酶，复查肝酶和肌酸激酶是为了安全性，因为95%的他汀药物的副作用在第一个月出现，因此复查并未出现他汀相关的不良反应，之后再服用此剂量的他汀类药物，其出现不良反应的风险非常低。如果复查血脂达标，可在3-6个月再复查一次血脂、肝酶和肌酸激酶等，提高患者依从性。
如果他汀类药物仍无法使得LDL-C降低至目标值时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）和PCSK9抑制剂。
PCSK9主要由肝细胞合成，经修饰分泌后，在血液里与LDL颗粒结合，再与细胞膜表面的LDL受体结合，最终完成其内化降解。PCSK9抗体通过结合血浆PCSK9，减少细胞表面的LDL-C受体分解代谢，从而提高人体对LDL-C的清除能力，降低循环LDL-C水平。目前获批上市的有2种全人源单抗，分别是依洛尤单抗和阿利西尤单抗。
PCSK9小干扰RNA（Inclisiran）则可以进入肝细胞内，与PCSK9的mRNA结合，使PCSK9的翻译过程受阻。已有研究表明，每半年打一针的Inclisiran，能使LDL-C下降约50%，能够大大增加患者的依从性。初步研究结果也显示，Inclisiran能够显著降低心脑血管事件，在他汀药物治疗的基础上，进一步带来保护作用。
对于高甘油三酯血症的患者，控制甘油三酯主要是为了预防未来急性胰腺炎的发生，首选贝特类降脂药物。此外，鱼油也可以带来心血管事件的显著降低，但必须为高纯度的处方级的鱼油制剂。
近年来，还有一些作用于新靶点的降脂药物不断问世，先后在国外获批或拟获批于临床使用，为血脂异常患者带来新的选择。
“罗马不是一天建成的，胆固醇颗粒也是缓慢沉积到血管壁，所以，想要消除LDL-C的影响，也应徐徐图之，将其水平维持越低，时间越久越好。”
李勇教授最后说道，在血脂管理的“征程”中， LDL-C长期达标是硬道理，联合用药降脂是基本趋势。未来，相信会有更安全、更方便的药物进入到血脂管理中，让高血脂症这个“潜在杀手”无所遁形，从而获得对心血管事件的显著降低。