病例一：重度反流+重度主动脉缩窄+全主动脉瓷化

病史简介

患者为75岁男性，主诊断为重度主动脉瓣关闭不全合并重度主动脉缩窄，发现胃部恶性肿瘤10天，既往于2022年行腹外疝手术。体检主动脉瓣听诊区可闻及明显舒张期杂音，脉压差大，上下肢血压压差增大，左上肢血压165/55mmHg，右上肢血压172/56mmHg，左下肢血压102/46mmHg，右下肢血压99/43mmHg。

CT评估结果显示：患者主动脉瓣三叶式；左右冠脉轻-中度钙化；主动脉根部及降主动脉散在钙化，主动脉弓多发钙化，全主动脉瓷化，主动脉根部及升主动脉增宽；重度主动脉缩窄（管后型），最窄处仅0.4cm。

CT评估结果

右侧冠脉开口高度可，RCA：27.1mm；左侧冠脉开口高度可，LCA：15.6mm：

主动脉瓣环夹角：47°：

肋间切口选择：

主动脉根部及降主动脉散在钙化，主动脉弓多发钙化；主动脉根部瘤样扩张：

手术策略

患者重度主动脉瓣关闭不全合并重度主动脉缩窄，因此必须同期手术解决两个问题。患者主动脉缩窄严重，主动脉弓多发钙化，全主动脉瓷化，不适合行主动脉缩窄介入治疗，因此选择右侧腋动脉-右侧髂外动脉人工血管搭桥术。同时患者CT评估主动脉瓣环较大，流出道呈喇叭口，主动脉根部及升主动脉扩张，因此选择经心尖TAVR手术方案。

考虑患者重度主动脉缩窄，TAVR术中无法靠导丝调整同轴，故肋间切口一定要选择好。瓣环26.8mm，瓣上结构较大，术者团队经过讨论，决定选择29mm的瓣膜。

手术步骤

首先完成右侧腋动脉-右侧髂外动脉人工血管搭桥术，术后造影显示桥血管血流通畅。随后进行经心尖TAVR手术。

桥血管血流通畅：

肋间切口选择-第七肋间：

猪尾窦上造影：

定位件跨瓣并入窦：

转2下降瓣架、释放瓣膜：

确定瓣膜位置：

释放瓣膜：

瓣膜最后高度：

病例二：重度横位心

患者主动脉瓣三叶式，瓣叶基本等大，瓣叶增厚，瓣叶游离缘轻微钙化。主动脉瓣环周长折算直径约27.2mm：

左室流出道稍凸出，喇叭口形：

升主动脉增宽：

左侧冠脉开口高度可，LCA：11.8mm；右侧冠脉开口高度可，RCA：15.0mm，左冠脉轻度钙化：

横位心，心室角度79°：

术中建议造影角度 LAO：5°，CAU：11°：

主动脉弓、胸主动脉散在钙化，腹主动脉及双侧髂总动脉多发钙化。降主动脉走行迂曲：

患者高龄、高风险，且为重度横位心，升主扩张及STJ较大，流出道喇叭口形。综合以上解剖因素，选择经心尖TAVR。

主动脉瓣环直径约27.2mm，选择J-Valve 29#瓣膜

左右冠脉高度均大于1cm且伴窦部扩张，冠脉风险低

由于升主动脉扩张、近端横位，术中需要格外注意主动脉夹层等血管并发症。

术前超声长轴显示主动脉瓣大量反流：

猪尾导管置于无冠窦行根部造影：

导丝跨瓣、建立轨道：

定位件跨瓣并进入对应窦部：

将瓣膜件降至合适平面，调整深度：

释放瓣膜：

剪影下根部造影，未见明显反流，瓣膜形态和植入位置满意，双侧冠脉显影良好：

即刻行超声检查，瓣架形态佳，位置合适，无瓣周漏：

严密止血，逐层缝合，手术顺利结束。