冠脉钙化病变历来是冠心病介入治疗中的难点之一，谈“钙”色变，让和多介入医生头疼的难题，人口老龄化的不断发展，高龄钙化复杂病变逐渐增多，让很多人望而却步。随着新技术的不断发展，对钙化病变的认识也在不断地深入，切割球囊、旋磨、准分子激光消融等新手段日益更新，各种新技术也被运用到了钙化病变的处理上，八仙过海，各显神通。
日前，云南省阜外心血管病医院冠心病一病区齐峰团队成功应用“Shockwave血管内冲击波技术”治疗多例钙化病变，给众多患者带来福音，特别最近成功治疗一例高龄钙化病变，标志着我院在高龄钙化复杂病变的处理上更上一个新的台阶。
手术团队合影
病例介绍
患者，女，81岁，“活动后胸痛10余年，再发加重半月”，由门诊以“冠心病”收入我科。患者10年余前开始活动后出现胸痛，为胸骨后烧灼样疼痛，伴呼吸困难、乏力，持续1-2h，自行口服速效救心丸后缓解 ，多次在院外就诊，考虑“冠心病”，介入手术风险大，建议药物保守治疗。半月前，患者胸痛再发，程度较前加重，无黑矇、晕厥等不适，至当地医院再次就诊，完善冠脉造影示：RCA近段后完全闭塞，可见钙化影，间隔支逆供右冠，LAD近中段节段性斑块并狭窄95%且钙化严重，LCX近段后完全闭塞。既往有高血压2级病史。
T：36.6℃，P：76次/分，R：18次/分，Bp：129/69mmHg，身高：150cm，体重：58kg，无明显阳性体征。
入院初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压2级、慢性胃炎。
入院后积极完善相关检查：
血生化：尿酸385umol/L，LDL-C1.7mmol/L。
心电图：窦性心律，侧壁导联ST段压低、T波低平III导联呈QR型。
心脏彩超：双房增大，室间隔基底段增厚，三尖瓣少量反流，轻度肺动脉高压，左室舒张功能减退。
胸部X线：主动脉硬化改变。
冠脉造影示：LM远段斑块，LAD近段狭窄80%伴斑块，中段狭窄95%伴严重斑块，远段斑块，D1狭窄70%，LCX：中段狭窄80%，远段狭窄100%，RCA近段狭窄100%，相对细小。
术前CAG
手术策略
患者左主干+三支血管病变，LCX及RCA 闭塞，LAD严重钙化，患者反复发作心绞痛症状，强化药物治疗后效果欠佳。入院后请心脏外科会诊，考虑患者高龄、病变严重等因素，手术风险大，未行搭桥治疗。患者LCX及RCA 闭塞，RCA相对细小，心电图提示前壁ST段压低，存在缺血改变，拟先尝试先开通LCX病变，再行LAD IVUS，进一步评估LAD钙化情况，指导 PCI治疗。若钙化病变需进一步处理，拟采用Shockwave血管内冲击波导管，以期在高龄患者中安全获得管腔。
手术过程
选用7F EBU3.5至左冠口，微导管辅助送入Runthrough导丝，换用XT-A，无法通过，升级为PILOT200，通过LCX闭塞病变，用1.0*10mm球囊扩张，交换导丝后，再用2.0*15mm球囊6-10Atm扩张，后植入Resolute Integrity 2.5*18mm支架一枚，并使用 2.0*25mm药物球囊扩张。
LCX治疗
再用另一根导丝Sionblue到LAD行IVUS检查，提示LAD中远段360°严重钙化，MLA 2.09mm²：
LAD IVUS
2.0*15mm预扩球囊扩张LAD病变后，管腔获得尚不充分：
LAD预扩
为充分松解钙化斑块，为支架植入提供理想条件，高龄患者尽可能减少手术风险，选用Shockwave血管内冲击波导管对LAD钙化病变行进一步治疗。根据IVUS测得参考血管直径，选用2.5*12mm Shockwave IVL导管，充分抽真空后，送至LAD近中段病变处，充盈1:1造影剂盐水，扩张至4atm，启动血管内冲击波治疗，由远及近，根据Shockwave导管充盈缺损消失情况判断治疗终点，共行8组血管内冲击波治疗。再次复查IVUS，提示LAD中段钙化环断裂，Shockwave IVL治疗满意：
Shockwave治疗
钙化环断裂充分
用另一根Runthrough导丝至对角支保护，再用3.0*12mm乳突球囊18-22 atm扩张，在LM-LAD 病变处由远及近植入PP3.0*20mm、3.5*24mm、4.0*24mm支架各一枚：
LM-LAD支架植入
再次行IVUS检查，提示支架边缘至LM处有血肿，立即植入4.0*8mm支架，12 atm打开：
LM支架植入
再用NC3.5*12mm、4.0*12mm、5.0*8mm充分后扩，造影示管腔获得理想，TIMI 3级血流；再次复查IVUS可见支架贴壁良好：
术后CAG
术者点评
Shockwave血管内冲击波导管自上市以来，像一匹黑马，成为众多介入医生的有力武器，在面对旋磨、准分子激光消融存在困难的病例时提供了更好的选择，操作相对简单，学习曲线短，并发症产生少，独特的安全性和有效性，使其成为许多年轻介入医生喜欢的工具，特别是在深层钙化导致的支架膨胀不全方面发挥重要的作用，是其它技术难以取代的。
本病例双支闭塞，LAD严重钙化、狭窄，病变部位又脆又硬，发生严重并发症的机会很大，反复在院外就诊，都建议药物保守治疗。我团队做好了充分的准备，行IVUS检查，提示为360°的深层钙化，预示了该高阻力病例的复杂性，通过预处理，Shockwave导管通过病变处理后达到了满意的效果，再用乳突球囊充分预处理，多种器械相互合作，虽然在最后出现左主干血肿，但及时植入支架，成功处理该极挑战病变，达到满意的效果，没有产生严重并发症，规避了旋磨等技术的潜在风险，充分体现了“钙化终结者”步入“寻常百姓家”，为高龄、复杂、钙化病变提供了一条新的出路。