李为民 王红
哈尔滨医科大学附属第一医院
2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于8月25日-28日在荷兰阿姆斯特丹举办。 北京时间8月25日15:50分，会议重磅公布了《2023重点更新2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》结果，这是继2021年ESC颁布《急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》后，专家组首次对心衰药物治疗及管理策略的最新研究进展的更新。本次更新主要包括慢性心力衰竭，急性心力衰竭，以及心衰合并症三大方面，以下是指南更新的详细内容。
导语
自2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南发布以来，现已有几项随机对照试验有望改变急性和慢性心力衰竭患者管理现状，为此2023年重点更新2021年ESC 心衰指南时，对2023年3月31日前公布结果的所有重要随机对照试验和荟萃分析进行讨论和投票，完善心衰治疗建议，并规定推荐类别和证据等级。
指南工作组对以下新型随机对照试验以及囊括这些随机对照试验的荟萃分析进行讨论和投票：ADVOR（乙酰唑胺治疗失代偿性心衰容量超负荷），CLOROTIC（袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂治疗急性心力衰竭），COACH（心力衰竭结局和干预手段对比），DAPA-CKD（达格列净降低慢性肾脏疾病患者不良事件发生风险），DELIVER（评估达格列净是否改善射血分数保留心力衰竭患者的生活质量），EMPA-KIDNEY（评估每日一次恩格列净治疗的慢性肾病患者心-肾结局），EMPEROR-Preserved（恩格列净在射血分数保留心力衰竭患者的作用），EMPULSE（恩格列净对临床稳定的急性心力衰竭住院患者的作用），FIDELIO-DKD（非奈利酮在降低肾衰发生率及减缓糖尿病肾病进程方面的作用），FIGARO-DKD（非奈利酮在降低糖尿病肾病患者心血管死亡和发病率方面的作用），IRONMAN（合并铁缺乏心衰患者接受静脉铁剂与标准疗法的有效性对比），PIVOTAL（血液透析患者主动静脉铁剂治疗），REVIVED-BCIS2（缺血性心室功能障碍患者的血运重建），STRONG-HF（急性心力衰竭患者的NT-proBNP测量），TRANSFORM-HF（比较袢利尿剂托拉塞米与呋塞米治疗心力衰竭的效果），TRILUMINATE Pivotal（评估接受Pivotal三尖瓣修复系统治疗患者的心血管临床结局）。
经充分审议，指南工作组决定对2021年ESC心衰指南以下三部分推荐内容进行更新：
1.慢性心力衰竭，射血分数轻度降低心力衰竭（HFmr EF）和HFpEF；
2.急性心力衰竭；
3.心衰并发症及心衰预防。
一、慢性心力衰竭
2021 ESC 心衰指南根据LVEF对慢性心衰进行的分类，2023 ESC重点更新仍然保持原有的HFrEF、HFmrEF、HFpEF的分类方法（表1）
表1. HFrEF、HFmrEF以及HFpEF的定义
在慢性心力衰竭方面，本次更新重点聚焦于HFmrEF与HFpEF患者的药物治疗。对于此类患者的药物治疗， 2021 ESC心衰指南仅将利尿剂作为伴有液体潴留症状的HFmrEF与HFpEF患者的Ⅰ类推荐，而其余抗心衰药物如RAAS抑制剂、β受体阻滞剂及MRA均只在HFmrEF群体中得到Ⅱb类推荐，在HFpEF群体中甚至没有得到推荐。本次更新则基于EMPEROR-Preserved和DELIEVER两项大型RCT研究所得到的一致性结果，首次推荐SGLT-2抑制剂（达格列净和恩格列净）用于HFmrEF及HFpEF患者的治疗，以降低慢性心力衰竭患者的心衰再住院及心血管死亡风险（推荐等级I，证据等级A）。
表2.射血分数轻度减低心衰患者的治疗推荐
表3.射血分数保留心衰患者的治疗策略推荐
EMPEROR-Preserved和DELIEVER两项试验均是SGLT2抑制剂治疗LVEF＞40%心衰患者安全性和有效性的研究，这为更新HFmrEF和HFpEF的推荐内容和管理策略提供了理论依据。图1和图2是对HFmrEF和HFpEF的管理策略的建议
图1. 射血分数轻度降低心衰患者的管理策略
图2. 射血分数保留心衰患者的管理策略
二、急性心力衰竭
2021 ESC心衰指南强调对因急性心力衰竭住院的患者进行出院前和出院后早期评估的重要性。此后，STRONG-HF 试验证明了在出院前和出院后早期随访中即口服药物治疗并达到最佳剂量的安全性和有效性。基于这些结果，2023年ESC重点更新建议在出院前以及因心力衰竭住院后前六周内随访期间采取强化策略，启动并加强GDMT药物治疗，以减少心衰再入院和死亡率（推荐等级I，证据等级B）。
表4. 急性心力衰竭住院患者出院前和出院后早期随访的推荐
三、心衰并发症及心衰预防
1. 慢性肾脏病和2型糖尿病：2023年ESC重点更新为预防慢性肾脏病和2型糖尿病患者的心力衰竭提供了两条新的建议。第一条建议是根据DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY试验结果以及对4项试验的荟萃分析，2023年ESC重点更新建议慢性肾脏病和2型糖尿病患者使用SGLT-2抑制剂，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（推荐等级I，证据等级A）。第二条建议是根据FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验以及两项研究的汇总分析，2023年ESC重点更新建议MRAi类药物非奈利酮用于2型糖尿病和慢性肾脏病患者，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（推荐等级I，证据等级A）。
表5. 2型糖尿病合并慢性肾病患者预防心衰的推荐
2、铁缺乏：相较于2021 ESC指南，本次重点更新基于IRONMAN及AFFIRM-AHF研究结果，对心衰患者的静注补铁推荐等级进行了升级。对于存在症状、LVEF<50%(即HFrEF和HFmrEF）、存在铁缺乏的心衰患者，静脉补充铁剂作为Ⅰ类推荐用于改善患者心衰症状。但在降低心衰再住院风险方面，静脉补充铁剂仍然只作为Ⅱa类推荐。
表6. 心力衰竭患者铁缺乏治疗的推荐
李为民教授点评
本次2023 年ESC指南重点更新基于2021年ESC心衰指南基础上，并结合16项大型RCT研究以及循证医学进行全面评估后，对慢性心力衰竭，急性心力衰竭以及心衰合并症和心衰预防三大方面作出更新，目的在于指导广大临床医师如何对心衰患者作出全面评估并给予最佳药物治疗和综合管理。在慢性心力衰竭更新方面，对于LVEF 41%-49%的HFmrEF患者，2021 ESC 心衰指南提出可以使用具有Ⅰ类证据的治疗HFrEF患者的药物（Ⅱb，C）。但该指南并没有指出可以应用SGLT2抑制剂。对于HFpEF患者，2021 ESC 心衰指南不推荐使用治疗HFrEF患者的药物，因为几类在HFrEF患者中I类推荐的药物均未达到临床试验主要终点，且当时SGLT2抑制剂相关试验结果尚未公布。EMPEROR-Preserved和DELIEVER两项试验的结局填补了这一空白，2023年ESC重点更新首次推荐SGLT-2抑制剂（达格列净和恩格列净）用于HFmrEF及HFpEF患者的治疗，以降低心衰再住院及心血管死亡风险（推荐等级I，证据等级A）。这一推荐是合理的，也是必然的。本次更新是对SGLT-2抑制剂在改善心衰预后方面具有积极作用给予的高度肯定。
STRONG-HF试验结果表明：在出院前48h内将抗心衰药物滴定至1/2靶剂量，出院后2周内滴定至目标剂量，并在1、2、3、6周进行密切随访的强化药物治疗方案被证实可显著降低6个月内的心衰再住院及全因死亡风险。本次重点更新建议采取高强度且快速剂量递增的心衰药物治疗，并在因急性心衰住院患者出院后前6周内进行密切随访，以降低心衰再入院和全因死亡率。已有大量研究证实，住院期间或出院后快速联合多种抗心衰药物并滴定至靶剂量较逐步滴定疗法预后更佳。但重点更新强调，随访期间，应特别注意心衰患者充血的症状和体征、血压、心率、NT-proBNP水平、钾浓度以及肾小球滤过率，应根据患者具体情况给予个体化GDMT药物治疗。
关于CKD合并2型糖尿病的患者，本次ESC更新重点聚焦于两种药物：SGLT-2抑制剂和非奈列酮。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY均指出SGLT-2抑制剂能够改善CKD患者的心血管结局，但在一项仅纳入以CKD患者作为主要研究对象的荟萃分析中，SGLT-2抑制剂的心脏保护作用仅在共存T2DM患者中有所体现，因此，本次更新仅将SGLT-2抑制剂作为CKD合并T2DM患者的Ⅰ类药物推荐。与之类似，由于FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD仅纳入了糖尿病肾病患者，本次更新也仅将非奈列酮为CKD合并T2DM患者的Ⅰ类药物推荐，以降低心衰再住院和心血管死亡风险。
本次重点更新基于IRONMAN及AFFIRM-AHF研究结果，对心衰患者的静注补铁推荐等级进行了升级。2021 年ESC心衰指南仅将静脉补充铁剂作为Ⅱa类推荐用于改善患者心衰症状。️2023年ESC重点更新在改善心衰症状方面将其作为I类推荐，但在降低心衰再住院风险方面，静脉补充铁剂仍然只作为Ⅱa类推荐。由此而见，住院期间静脉补充铁剂对于改善急性心衰症状具有绝对益处，但对心衰患者再入院风险等长期预后还需要大量循证研究来证明。