用药顺序总模糊？目标剂量未达标？教你快速搞定“新四联”用药难点！

2023-09-26 19:59

慢性心衰是多种心血管疾病的终末期阶段，药物治疗是改善心衰患者生活质量、延长生存期的关键措施。近年来，随着多种改善预后的新型心力衰竭治疗药物不断涌现，HFrEF 的药物治疗也由“金三角”模式升级为“新四联”（ARNI 或 ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）模式。

但，你是否在临床工作中常常有着这样的困惑：

患者很少达到指南推荐的目标剂量，怎么办？

《慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识》指出，建议采用能够实现HFrEF药物治疗的目标剂量（表1），以提高获得药物获益的可能性。然而，决定何时添加下一种药物目前仍然比较模糊，并且随着时间推移，医生在优先考虑达到一种药物的最大剂量的同时，往往会忽视添加其他药物治疗可能带来的益处，从而导致药物滴定时间延长，启动其他药物治疗时间延迟。

表1 2022年专家共识推荐的药物目标剂量

用药顺序依然模糊，如何做？

目前尚无指导用药顺序的验证性随机临床研究，在临床实践中，医生为避免出现心脏失代偿的风险，通常会采取先是ACEi（如果ACEi不耐受选用ARB），之后采用BB，继而使用MRA的用药顺序。后续，再根据心衰症状的持续性，考虑将二线药物作为转换疗法；ARNI替代ACEi，或基于生理特征（如心率）作为附加治疗，比如伊伐布雷定。

给药策略趋向于保守，对不对？

在常规临床实践中，医生为了减轻不良反应、改善患者依从性和确保临床稳定性，通常采用低起始剂量和逐渐滴定的方式，即“低起步慢起步”的给药策略。但值得注意的是，心衰开始药物治疗的时间越长，药物的潜在获益可能会丢失。因而，确定HFrEF患者药物治疗的最佳顺序亟待解决。

除此之外，心衰患者存在血清钾离子浓度较低，或合并慢性肾脏功能不全等情况时的优化决策管理、心衰病人的容量管理等内容，也都是医生们在临床治疗中所面临的几大难题。

那么，出现上述问题应该如何解决呢？「新四联」到底怎样才能对症用药？

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