“工欲善其事，必先利其器”，随着经皮冠状动脉介入技术的发展、操作器械的进步，冠脉复杂病变临床治疗策略日益丰富。近日，阜外华中心血管病医院心内科团队在杨宏辉主任的带领下、徐桂安副主任医师等采取旋磨+冲击波的Rota-Shock策略，通过腔内介入方法成功救治CABG术后长段病变、弥漫钙化患者，探索复杂病变介入治疗新范式。
病例基本资料
男性，55岁，因“发作性心前区不适12年余，加重1月”入院。患者12年前因冠心病（三支病变）在外院行冠脉搭桥术，术后心绞痛症状缓解，规律药物治疗；1月前上述症状再发，外院完善造影检查，提示三支病变及桥血管病变。既往：2型糖尿病史15余年，规律服药、血糖控制尚可。
入院后，心电图检查示：窦性心率，部分导联ST-T段异常；心脏超声示：轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减低，EF 59%（组图2）。
组图2：心电图及心脏超声检查
入院诊断：
冠脉动脉粥样硬化性心脏病：CABG术后、不稳定型心绞痛、心功能II级（NYHA分级）；
2型糖尿病
CAG
选择5F JR4.0及5F JL3.5导管分别行右冠、左冠造影，可见（视频1-4）：
RCA全程弥漫性钙化病变，最重99%狭窄，远段后三叉PDA闭塞，PLA开口99%狭窄；
LM全程弥漫性钙化病变,最重99%狭窄；
LAD近段弥漫性钙化病变伴最重99%狭窄，中段80-90%狭窄，D1闭塞；
LCX开口闭塞。
桥血管段可见，SVG to PDA：吻合口及桥血管通畅；SVG to OM：吻合口及桥血管通畅；LIMA to LAD：闭塞。
CAG示三支病变伴弥漫钙化，桥血管病变
手术策略
三支病变伴弥漫钙化，LIMA桥血管闭塞，考虑LM-LAD为罪犯血管，与家属充分沟通并结合患者的病情，本次手术拟在IABP支持下，在IVUS指导下优先行LM-LAD PCI。期间，针对病变段严重钙化伴狭窄，计划主动旋磨为器械通过开辟道路；备血管内冲击波导管以期安全、快速获得更大管腔。
手术过程
IABP植入后，经桡动脉入路，选择7F XB3.0指引导管至左冠开口，送Sion导丝通过病变到达LAD 远段，跟进微导管，交换旋磨导丝，启动旋磨治疗。1.5mm旋磨头于主干严重失速、崁顿，成功撤出后选择1.25mm旋磨头20万转/分转速通过全程病变，后续1.5mm、1.75mm旋磨头进一步旋磨减容，造影示：管腔获得尚不充分（动图5-8）。
动图5-8
旋磨过程：1.5mm磨头崁顿，换用1.25mm磨头，并序贯性升级至1.75mm磨头，管腔获得尚不充分
行IVUS检查，提示：升级磨头旋磨后LM-LAD依然全程大角度钙化，多处270-360°（组图3）；使用3.0*10mm切割球囊预扩张后，仍有部分钙化环未见明显断裂。
组图3：旋磨后，IVUS检查提示LM-LAD全程大角度钙化，未见明显钙化断裂
为求充分管腔获得，血管顺应性改善，IVUS指导下，按照1：1原则，依次选择3.0x12mm及3.5x12mm Shockwave C2 IVL，分别进行8个周期及5个周期血管内冲击波治疗；复查IVUS可见：LM及LAD钙化环明显断裂（组图4）。
组图4：Shockwave后明显钙化断裂
IVUS 指导下于 LM-LAD串联植入3.0*29mm、3.5*28mm两枚支架，均以10atm*10s扩张释放，进一步使用3.0*12mm、3.5*12mm、4.0*12mm NC球囊予进一步优化修饰。再次复查IVUS，提示：LM-LAD支架膨胀理想、支架贴壁良好，MSA 9.2mm2，未见明显夹层。最终经多体位造影确认：未发现撕裂、血栓及夹层，TIMI 血流3级（组图5）。手术顺利完成，患者未诉不适，术毕安返病房。
组图5：最终造影及IVUS
术者点评
“旋磨开道、IVL充分获得管腔的”Rota-Shock术式为长段病变、弥漫钙化、严重狭窄的病例带了腔内介入治疗曙光。操作应用中两项技术互为补充、又各具特色。
第一，对于难以通过的钙化病变，旋磨操作通过斑块减容有效为后续器械通过提供便利；然而，其操作中磨头崁顿、慢血流/无复流等严重血管并发症的风险切实存在，需要术者通过较长的学习曲线积累经验。以该患者为例，1.5mm旋磨头于LM-LAD开口崁顿，可能由于旋磨头距离病变太近原因导致，推进力度未完全释放，通过5进6延长导管辅助拖拽得以解决。
第二，旋磨后其它器械可通过的情况下，需进一步获得管腔，IVL的问世为临床术者增添了相对安全、有效的技术选择。本例患者，序贯性升级至1.75mm旋磨头后，造影依然未见理想管腔、IVUS未见钙化断裂；继续升级磨头存在慢血流及崁顿风险；选择使用Shockwave IVL，钙化斑块彻底震裂、松解，血管顺应性得到改善，后续经腔内影像学证实管腔获得充分、支架膨胀理想。因此，在复杂病变中不断探索新技术的启用时机、新老技术的组合时机，将是提高手术成功率、保障患者安全性和提升手术效率的有效方法。