CIC2016 高端访谈
中国 南京 2016.07.23
慢性心力衰竭器械治疗
讨论嘉宾：黄德嘉 华伟 吴立群
主持人：邹建刚
话题1：国内外心衰治疗进展、挑战与发展趋势
黄德嘉教授
心力衰竭是很多心血管疾病晚期的临床综合征表现。心衰治疗总体来说还面临很多困难和挑战：
第一：强调心衰预防。在心血管疾病如高血压、冠心病和其他心血管病人当中，如果能够早期发现有结构改变和重构情况，进而积极地进行预防，可以有效防止或者延迟这类病人发展为心衰或重度心衰。
第二：重视器械治疗在心衰病人管理中的应用。心衰病人会反复住院，即使出院后也需要长期药物治疗。在心衰病人的管理中，可能需要随时调整药物使用。目前器械治疗对于病人的管理提供了很多有效的手段，比如一些器械可以进行阻抗、肺动脉压等进行远程监测，这些都可以减少病人住院次数、维持病人生活质量、减轻病人痛苦和家庭、社会负担。在此方面我们希望和基层医生、社区医生共同结合起来，做好心衰病人的综合管理。
第三：普及、宣传新技术在心衰中的充分应用。国内引进及应用器械治疗新技术已有十多年时间，但是，应用还是不够理想。国内外的指南已将ICD，CRT器械治疗列为了Ⅰ类或Ⅱ类适应证，因此，我们应该加大宣传力度，让更多医生了解这些技术、适应证以及时机，让更多心衰病人及时得到治疗。例如对完全性左束支传导阻滞的病人，通过器械治疗能够很好地逆转左心室的重构，改善病人远期预后，降低死亡率。对存在适应证的病人，应该告诉病人积极地进行器械治疗。
第四：重视冠心病人术后合并心衰的发生与管理。对做了血运重建、植入支架、进行过PCI或搭桥手术的冠心病人，介入医生在最佳药物治疗的基础上，要特别防止合并心衰和猝死风险的发生。
邹建刚教授
心衰可累及其他脏器，所以需要强调心衰的早期干预和规范化的综合管理。我们希望国内能够进一步推进心衰的猝死预防以及心脏再同步化治疗、纠正心功能方面的工作，为更多的病人服务。
话题2：慢性心力衰竭新型器械治疗的进展、前景及应用价值
华伟教授
近十几年来，心衰的器械治疗取得了非常重要的进展，且大量实践证明：器械治疗能非常有效地改善患者的心功能、降低死亡率、延长患者寿命。目前心衰器械治疗最主要的一个部分是心脏再同步治疗，已被列入心衰治疗的Ⅰ类适应证，针对心衰伴宽QRS波、特别是左束支传导阻滞的患者，会有非常好的疗效。仍有一部分病人对CRT无反应，这是我们需要解决的一个问题。
现在一些新技术开始在心衰器械治疗上应用，比如：
第一：左室多部位起搏。经典的CRT治疗是右房、右室、左室三腔起搏，或者左右室两个点的双心室起搏。现在通过最新研制的四极导线可以达到左室多位点起搏的效果。其好处是：针对一些特殊的病人，如心肌梗死或有疤痕的部位，起搏能达到有效的夺获，从而改善左室收缩的同步性，改善患者的心功能。目前已经有一些临床研究证明它能够提高CRT反应率19%左右。所以我认为这项技术还是非常有前景的，当然还需要更大规模的临床研究，进一步证明它的效果。
第二：心肌收缩力调节器（简称CCM），它的作用机理是在心脏激动的不应期上给予一个强刺激，增加钙离子电流、增加心肌收缩率、增加迷走张力，从而改善患者的心功能。这项技术在欧洲已经开始应用，且全世界大概有3000多例的患者应用了。初步的临床研究证明它能够改善患者的心功能，当然还需要进一步更大规模的研究。目前美国在做上市前的一些注册研究，国内没有上市但已经开展了初步的临床应用。因此CRT主要是针对宽QRS波的患者，而对窄QRS波的患者目前没有好的一个治疗方法。CCM可能在窄QRS波的患者中将来会有一定的应用前景。
第三：迷走神经刺激技术。心衰患者的迷走和交感神经失去平衡，交感增加，会进一步增加患者的心功能损害，缩短寿命。迷走神经刺激术是将一个电极缝制在患者的颈动脉窦部位，通过脊髓部位来刺激迷走神经，增加迷走神经张力，恢复平衡，从而改善患者的心功能。这项技术已经在国际上进行了相应的临床研究，初步证明是有效的，但是也需要大量的研究来证明。
目前关于ICD的应用已经列入心衰治疗的Ⅰ类适应证。经典ICD电极导线的植入可能产生一些并发症。国际上已经开始应用的新型全皮下心脏除颤器。它能够大量减少由于导线植入引起的并发症，且植入是在直视下操作，不需要进入导管室手术，这是很多基层医院也可以应用的技术，它对于我们国内推广ICD植入，预防心脏猝死有非常重要的价值。
邹建刚教授
这些都是目前值得关注的器械：左室多部位起搏进一步提升CRT反应率，是非常有前景的治疗方法。窄QRS波的心衰病人的确占了更多的比例，通过心肌收缩调节来改善病人的心脏功能，也是值得期待的。还有更新的比如用迷走神经刺激的方法来改善病人心衰症状；挑战传统经静脉有导线ICD的全皮下ICD植入来预防心衰猝死……希望这些方法能够加大我们国内在心衰器械治疗上的步伐。
话题3：2016 HRS中关于CRT植入治疗的亮点
吴立群教授
CRT是心衰综合治疗中非常重要的一部分。从现在常规的经冠状静脉窦放置左室起搏导线这个途径来看，仍然还有30%～40%的病人无反应，因此如何提高CRT反应率是我们一直关注的重点。
从今年5月份HRS的会议上来讲，大概归纳可以有以下几方面进展：
第一：利用心内膜的心肌收缩力峰值加速度感受器来感受心房和心室的心肌收缩率峰值和加速度的变化，然后实时调节AV和VV间期以提高CRT治疗的反应性。这种治疗方式与通过超声调整AV和VV间期相比：明显地简化了时间，实现了实时自动简化调整。
第二：左室多部位起搏。可以使CRT反应率提高到87%，是目前我们看到的唯一最高比例，这不失为将来的一个方向。
第三：左室无导线起搏。主要应用于：CRT植入后无反应和植入双腔起搏器需要升级的病人。目前来看，结果还是比较令人鼓舞的。其结构主要包括三个部分：(1)原有的ICD或CRT系统；(2)通过股动脉逆行在左心室植入一个很小的装置，起两方面的作用：接收超声波声能和把声能转化为电磁场来起搏左心室；(3)在皮下植入一个装置，包含电池和发射器，通过把声能发射给左室内膜的装置，使其接收并且感知原来植入的双腔起搏器或者CRT。一旦感知右室起搏以后，会延迟3ms以后起搏左室，以达到左右室同步。
从目前的两个研究，包括大概50个病例情况来看，其临床效果还是很好的：一方面使得射血分数很快在一个月提高7%左右；使QRS波宽度从170ms降到130ms左右，缩短了40ms左右；另一方面是在6个月的时候，左室舒张末期和收缩末期内径都得到了明显的缩小。虽然这种技术刚开始起步，病例数也很少，但还是值得我们关注的一个方向。
此外，欧洲和美国在评估一些经过房间隔穿刺植入左室内膜电极的安全性和有效性。这些手段都为我们提高CRT的反应率带来很好的选择。像左室多部位起搏和峰值加速度这种技术相对成熟，且较简便，其他可能还有待于更多的临床研究来进一步证实。
邹建刚教授
通过心内的峰值加速器算法可以优化器械参数，这是一个很重要方法。关于如何解决无反应问题，多部位起搏包括通过左室内膜植入无导线装置，都是非常前沿的办法。相信随着技术的发展和医务工作者的不断努力，将会有更多的新器械和新技术来解决我们所面临的问题。