宿燕岗：起搏器手术时静脉穿刺的“技巧”
2016-09-18 14:52
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本期精彩文章：起搏器手术时静脉穿刺的“技巧”
作者：宿燕岗
静脉穿刺是植入起搏器最重要的步骤之一。对初学者而言往往穿刺静脉比导线本身的放置更困难。穿刺成功相当于完成了植入手术的一半。当然，不能只求穿刺到静脉，必须最小化术中（气胸、血胸）及术后（导线磨损）的并发症，尤其是后者。本文介绍一下静脉穿刺的“技巧”。
一、皮肤切口的时机
穿刺前先切开皮肤至筋膜层。理由：1.绝大多数都能穿刺成功；2.暴露清楚；3.进针深度容易掌握；4.静脉穿刺成功后钢丝就在已在筋膜层，不用再分离（太浅会造成导线埋置过浅）；5.刀口整齐、美观。
如穿刺成功后再切开皮肤，容易产生围绕穿刺点的切口不整齐、导线体不完全在筋膜层等弊端。
当然，也可先穿刺到静脉后再切开同侧的皮肤。这主要适用于：1.升级的患者，此时为避开原来静脉内已有的导线，穿刺点往往不在常规的位置，因此皮肤切口位置不确定；2.担心切开皮肤后穿刺不到外周静脉而需移至对侧，给患者造成两个切口。但依笔者的经验，后者很少发生，除了存在没有交通支的永存左上腔静脉（术前多能依据UCG结果进行判断）。
切口长度一般3-4cm足矣（依机器形状，皮肤缝合3针左右）。制作囊袋时可适当将囊袋底部拉宽，此时将脉冲发生器起塞入切口后再旋转90度即可。切口小不仅是为了美观，对术后伤口恢复也有利。
二、皮肤切口部位
通常建议选择左侧。理由：1.因患者多为右利手，脉冲发生器植入左侧有利于术后患者右上肢的活动；2.减少由于右利手频繁活动导致导线磨损的概率。3.左侧入径更易使导线顺势通过三尖瓣、冠状窦口及右心耳。
首先确定拟穿刺点（手触摸到肋间隙最大的地方），然后可以其为中心在锁骨下2-3cm处横切口切开皮肤。理由：如切口太靠内则会造成穿刺点太靠切口外侧缘，由此导致导线塞入囊袋时角度太大、张力过高。如果选择头静脉，则切口外侧缘宜靠近三角沟，如此，如头静脉太细或畸形则可在同一切口的内侧穿刺锁骨下静脉即可。
三、静脉穿刺的技巧
1.寻找空隙处穿刺：通常为锁骨下空隙较大的地方。不必拘泥于很多教科书中所规定的部位，因为每个个体解剖位置实际上是不同的；
2.穿刺针首次不要进入太深，如未果，选择其他穿刺部位；
3.当多个浅进针部位都未能穿刺到静脉时再尝试深穿，以减少气胸的概率；
4.穿刺过程中不应遇到任何阻力，否则应重新选择穿刺点及方向。如不顾及穿刺时遇到的阻力而送入指引钢丝，则可能导致送入扩张鞘困难或不能自由操纵导线（被局部软组织卡住使导线进退发生困难）或日后产生导线挤压综合征（导线磨损、断裂）。
5.边穿刺边抽吸，成功时多有突破感；
6.穿刺到动脉或气体后应更换穿刺部位，但不必压（因此处缺乏骨性结构，因此通过压迫方法闭合动脉的穿刺口是徒劳的）；
7.植入DDD起搏器时建议分别两次在两个分开的部位穿刺；
8.如静脉难穿或曾经穿刺到气体时可采取一个穿刺点的保留钢丝技术。此时要注意：①.房、室导线的相互影响，操纵一根导线时要注意固定另一根导线；②.穿刺点容易出血，可通过推送固定套于穿刺口以协助止血。
9.应先把两根指引钢丝都放置好后再去放入导线，否则一根导线放置到静脉后再行静脉穿刺是一个危险的动作（穿刺针很易损伤先前植入的导线）。
10.虽然书籍中多述及颈内及颈外静脉，但很少用到。由于锁骨上的皮下隧道容易使导线或皮肤发生磨损，因此，宁可选择对侧头或锁骨下静脉而不宜直接选择同侧的颈内或颈外静脉；
11.有些中心习惯选择腋静脉，从避免导线远期并发症来讲是值得提倡的。但不应过分强调解剖名称的区别。实际上，从体表难以将两个连续的静脉准确定位，临床上也没必要。
12.插入导线后应将外鞘管撕弃。个别单位喜欢在鞘管内操作电极导线，主要是感觉如此容易操纵导线。这样做是很不妥的：①.鞘管的存在易给术者造成导线未发生挤压的错觉（即或此时锁骨下间隙已很窄）；②.撕开鞘管时容易造成电极导线的移位，浪费时间；③.若鞘管比与导线的直径明显粗，则容易造成空气进入血管及心脏内（在患者深吸气、咳嗽、低血容量等时）。
13.头静脉选择问题：植入单腔起搏器应首选，其优点是显而易见的：无动脉损伤、气胸和导线挤压等急慢性并发症，费用低，高成功率（>80％）。分离头静脉的方法：用止血钳直接在肌间沟部位自皮下迅速钝性分离到其底部就能发现包绕头静脉的黄色脂肪垫，将其分离开后就能看到头静脉。整个过程应该在半分钟左右可完成。
头静脉汇入腋静脉的处时常扭曲致导线不能通畅进入腋静脉。此时，可通过：①.回撤指引钢丝；②.头端塑形指引钢丝；③.牵拉上肢改变血管走向；④.指引或超滑钢丝通过畸形处再送入扩张鞘；⑤.改为穿刺锁骨下静脉。
实际上，静脉穿刺方法本身并无“金标准”，各个术者的习惯不尽相同，无所谓哪个更正确。只要不发生或少发生近期及远期并发症，同时能缩短手术的时间就是硬道理。本文只是作者多年的经验，希望对初学者有所裨益。
