由浙江绿城心血管病医院主办的“第十四届心脏节律管理新进展研讨会”4月15～16日在杭州圆满召开，会议聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD领域的皮下ICD的植入及新算法、CRT领域的四极导线应用、无导线起搏、心肌收缩调节器（CCM）等心律失常治疗领域热点话题。严道医声网将陆续推送由大会主席沈法荣教授主编、众多与会专家撰稿的《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊文章，与广大同道共享会议精彩学术内容。

本期精彩文章：ICD导线故障的识别与处理

作者：汤宝鹏 张疆华

 

　　植入埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverterdefibrillator, ICD)是目前预防心源性猝死最有效的方法。我国的ICD植入量也呈逐年增加的趋势。2015年ICD的植入量已达2759台，并将继续以年20%的比率增加。2015年ICD植入中一级预防占42%，二级预防占52%，凸显出目前国内对ICD猝死一级预防的逐渐重视。

　　ICD的除颤电极在感知、除颤、起搏中起着必不可少的重要作用。这种电极导线是起搏感知电极及除颤线圈的复合体,相较于普通起搏电极其结构复杂、相对较粗,故更易发生故障。ICD 电极导线功能故障可能会导致对恶性室性心律失常的错识别和误治疗,或无法识别和及时治疗。甚至在患者发生因恶性心律失常而导致猝死风险时，不能有效地感知和放电使患者处于非常危险的境地。有研究显示,ICD远期并发症中，有关ICD电极的功能异常占了40%。

　　ICD 应用的主要并发症是不适当识别和治疗。而在ICD 不适当识别和治疗中，电极导线功能故障居常见原因第二位。文献报道，电极导线故障发生率高达1%～5%，而且常在患者发生不适当治疗时被确诊。2009年HRS/ACC/AHA电极导线规定及指南将电极导线功能障碍定义为电极无法达到其特性或无法如预期工作。特性包括电极标签中列出的所有特点。不论何时，电极导线功能故障需经由实验室分析来确定。功能障碍不包括医师在植入、复位或移除过程中对电极造成的损坏。

　　ICD电极导线功能障碍可分为内部因素和外部因素。内部因素包括电极组成部分故障，如绝缘层、导体、连接处，导线头端或起搏电极故障。外部因素包括由于创伤、操作不恰当或者导线脱位等造成ICD导线无法正常发放治疗。早期的表现多为ICD程控时发现异常的参数，如起搏阈值的升高、感知参数下降、除颤线圈和起搏导线阻抗异常的升高或下降等，多由外部因素造成。出现以上情况应及时完善术后X线胸片检查，了解是否存在ICD电极脱位或移位。大部分起搏阈值和感知参数异常多是ICD电极脱位或移位的结果，需重新固定电极，若使用被动电极可更换为主动电极。ICD电极阻抗分为起搏电极阻抗和除颤线圈阻抗两部分。早期这两种阻抗的升高多与电极与ICD电极接口未能插紧即螺丝未旋紧有关。出现这种情况需重新打开切口，在测试电极参数正常的情况下，可诊断为ICD螺丝未旋紧而导致ICD电极阻抗异常。因此建议在术中，连接ICD和电极后，使用程控仪测试电极参数。这样就可以避免术后发现问题而再次打开切口。

　　随着ICD电极植入时间的延长，ICD电极出现故障的几率也会越高。既往有研究发现，5年电极导线故障发生率达15%，8年故障率达40%，植入10 年以上的除颤电极导线故障发生率每年以20%的速率递增，其中最主要原因为绝缘层破裂（56%），其他为电极导线断裂（12%）、无心室夺获、感知及阻抗异常等。而这些功能障碍大多数都伴随着ICD功能缺失或是过感知事件而引起的误放电。术后定期的程控随访，有助于及时的发现问题，而且一旦发现问题应立即拍摄X线胸片以了解电极的完整性。由于ICD电极较粗，因此极易在锁骨下区发生磨损，从而导致电极的绝缘层破裂引起阻抗异常，甚至导致电极部分或完全断裂。绝大多数远期ICD电极功能障碍都需要重新更换ICD电极。

　　2009年HRS/ACC/AHA电极导线障碍处理指南分为三种类型：①保守无创管理，定期器械监测（远程/当面）需考虑。特别是起搏器依赖患者，ICD一级预防患者、无室性心律失常治疗，手术风险很高的患者，手术造成的死亡率超过即使电极导线功能障碍所造成的伤害。②临床可以结合以下情况判断进行导线复位或更换，电极导线功能障碍风险可能致患者死亡或严重伤害，以及电极导线复位或更换带来的风险小于电极导线功能障碍给患者造成的风险。③当ICD程控可以减少电极导线功能障碍引起的不良事件时，需要进行程控。除了第2种类型为有创处理，其他两种类型都为无创处理。

　　对于除颤电极导线故障，待出现误放电后再判断和处理显得较为被动。研究表明，过感知和阻抗异常对判断导线故障的敏感性可达83%，特异性达100%。导线完整性可通过起搏、感知阈值及起搏、除颤阻抗异常变化确定。因此定期随访测试导线参数有助于早期发现可能存在的导线故障，避免不适当识别和治疗事件。对于出现较明显阈值或阻抗变化的患者，随访期限应缩短至每3个月，但一旦发生导线完整性破坏，应避免因导线故障发生不适当感知和治疗，最可靠的方法仍然是更换新的电极导线。