Wilber Su & 汤宝鹏:如何看待第二代冷冻球囊的优势
2016-10-11 13:28
编者按：近日，美国凤凰城Banner大学医学中心(Banner - University Medical Center) Wilber Su教授应邀访问新疆医科大学第一附属医院，并就二代冷冻球囊治疗阵发性房颤进行了精彩的手术演示和指导，手术演示完成后，新疆医科大学第一附属医院副院长汤宝鹏教授与Wilber Su教授就冷冻球囊消融在房颤治疗中的应用进行了交流探讨。
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汤宝鹏教授
非常感谢Wilber Su教授不远万里来到遥远的新疆大学第一附属医院对我们进行指导，Wilber Su教授第一次来新疆，对我们医院可能不是非常了解。我先简单介绍一附院的情况。新疆大学第一附属医院1956年建院， 2003年成立心脏中心。心脏中心成立后，非常重视心律失常专业的建设。目前，我们中心一年开展的心律失常手术1000例左右，其中房颤手术200多例并且在逐年增加。今年到年底，房颤手术估计会接近300例。但我们现在也面临一些问题，其中一个就是中国大陆包括新疆有非常大的房颤人群，但我们的电生理医生非常少，一个重要的原因就是电生理医生的培养曲线很长。二代球囊技术使房颤手术更加便捷，这让一些医生看到手术的可操作性和便捷程度后，会愿意从事电生理专业。所以，我想请教 Su教授，在目前中国的现状下，您认为二代球囊技术对房颤和其他心律失常的治疗可能会带来什么样的趋势？
Wilber Su教授
非常荣幸可以有这个机会来到贵院。房颤用射频消融的方法来做，如您所言，学习曲线非常长。我们以前经历过这方面的训练都知道，做完50例时，觉得好像可以了，但做到200或300例时又会觉得以前做的50例根本不行，再做到500例以后又觉得以前做的还是不行。500例以上时经验会比较好一些，可能要到1000例才真正觉得掌握了这门技巧。所以，要避免房颤手术的并发症，提高治疗的有效率，用射频来做对术者的经验和技巧要求非常高。
不管我们做什么样的手术，第一个要求是安全。对于第二代冷冻球囊，大家的一个顾虑就是学习曲线。相对来说，冷冻球囊学习曲线要短的多。一个新手做到第10例，就会觉得很不错了。到50例以后，他就觉得更好了。上百例时就觉得很资深了。如果我的学员要用射频做房颤手术的话，他可能要做几百个，熟悉了右心房以后，我才能让他去碰左心房。但如果是做冷冻消融，他马上就可以开始学习，因为很安全。只要不把球囊放到肺静脉里面，不过度地去冷冻，在做右边肺静脉时注意去查看患者的膈神经，并发症是很容易避免的，而且速度又快。而成功率，不管哪一个医生做出来都差不多的。所以，这一新技术引进后，可以很快地培养出很多的医生。
汤宝鹏教授
这一技术能够带来便捷，而且学习曲线更短。但我们主要的顾虑还是安全性方面，您如何看待新一代球囊的并发症？
Wilber Su教授
跟美国比较起来，二代球囊在中国上市是比较晚的。但晚上市也有晚上市的好处。因为在美国，从一代到二代球囊的演变是很突然的。当时的一个问题就是，虽然球囊改了，冷冻球囊接触的面积改了，但用法根本没有改。当时一代球囊的冷冻时间是4分钟，第二代一开始我们还是用冷冻两次4分钟，所以那时候出来的并发症相对比较多。
通过摸索，对于冷冻的时间，从现在来看，应该在3分钟之内是安全的。就拿我们最怕的并发症食道瘘来说，我们从第二代开始的时候，两次4分钟，食道瘘的机率一下增加了好几倍。后来我们把时间缩短到3分钟，现在全世界已经超过10万个病例，只有一个食道瘘发生，原因就是两次3分钟，连续的冷冻，这个病患有严重的食道返流。所以，二代球囊的冷冻时间其实可以再短一点，这个方面还需要进一步研究。从我们现在所做的研究看，如果接触良好的话，两分钟就够了。另外，对膈神经的损伤问题，主要也是因为使用第一代球囊造成的坏习惯，就是喜欢把冷冻球囊塞得很深，因为第一代球囊冷冻的能量还不够，但第二代球囊，就不需要把它塞得那么深。一些技巧我们可以分享给大家，例如把球囊放在靠前庭一点可能会比较安全。所以，我们要讲究安全，也要讲技巧。掌握技巧，冷冻球囊的安全性还是很高的。
就做了十几年房颤的体会而言，做射频消融有时候很难解释食道瘘是怎么发生的。我觉得用冷冻做，现在至少一些并发症都可以控制下来。所以，对中国来说，晚几年开始做二代球囊也有好处。不该做的动作，我们都知道怎么避免了。希望在中国做的时候，从一开始就能够避免这些并发症。
汤宝鹏教授
还有几个问题想请教一下。冷冻消融对肺静脉起源的房颤肯定有它的优势，但一些慢性长程的房颤，并不是来源于肺静脉。如果是其他部位起源的房颤，对大部分电生理的医生来说，采用冷冻消融就有一些短板，对这个问题您怎样看？
Wilber Su教授
房颤的发生机制的确不是那么简单的。虽然大部分患者的病因都是在肺静脉前庭，其它地方引起的房颤也是时有发生。以前我在用射频做的时候，也是提倡对这些技术进行改良。从球囊本身的设计看，如果光是起源于肺静脉的房颤，就可以很快地成功把它隔离掉。这也是冷冻的好处，因为它冷冻的面积很大。
谈到后壁或者顶部是不是也可以冷冻？其实，这个也是可以实现的。但我建议开始做冷冻的话，要熟悉一下它的用法，在做到大概100例以后，再进行其它的尝试。中国的医生的手很巧，可能做20~30个例也会取得比较好的经验。像我们今天做第一个病例，我只是稍微指导一下，就取得了很大的成功。冷冻球囊的好处就是只要把球囊放到你想做的地方，就可以把它做得很透壁。
我们去访问做冷冻的医生的话，从射频到冷冻第一个感受是什么，他的第一个感受可能是比较快一点，比较安全一点，比较轻松一点。第二呢，就是成功率可能和射频消融差不多，但是并发症少了很多。再从治疗费用看，如果第一次做成功就不需要做第二次，费用就相当于节省了很多。第二代的球囊很明显的优势就是几乎不用做第二次。如果再做第二次，那是比较头痛的，因为该做的都已经做完了，肺静脉早就隔离掉了，肯定是肺静脉以外的问题。
汤宝鹏教授
另外，二代球囊在大陆推广的过程中，很多电生理医生会有曝光时间比较长的顾虑。能不能通过我们的技术改进减少X线的曝光量？
Wilber Su教授
这个也是学习过程的一部分。很明显，做得越多，越熟悉的人，手术的时间、曝光的时间也会减少很多。就像以前做射频一样，我还记得15年前，我们在做射频的时候，一个手术是6~8个小时，曝光时间在1小时以上。而现在，如果说我要做射频消融，可能1~2分钟曝光时间就可以完成，甚至是零辐射也可以做得出来。一开始曝光时间肯定会比较长一点，但学习久了以后，曝光时间也会越来越少。我们做了大概50例以上的时候，曝光时间就可以降到非常少了。在美国，我们可以用三维标测的技术，但实际上三维减少曝光的时间有限。再就是用腔内超声ICE来看，曝光时间也会适当减少一些。所以，我们通常做一个手术，都是1~2分钟曝光时间就可以做完了，最快的甚至只有20秒的曝光时间。
汤宝鹏教授
还有一个问题我想请教一下Su教授。很多对电生理操作非常熟练的医生，他在做球囊导管消融的时候，可能会借助于射频消融去补点，或者做一个相互的补充。球囊导管有它的优势和不足，射频导管也有它的一些优势和不足。以后是否会有这样的一种趋势，就是在一个电生理中心，对一种手术采取两种方式去共同完成，这种几率和概率有多大，趋势是什么？
Wilber Su教授
如果说费用不是问题的话，我们都知道哪种类型做哪种手术最好。像有人问我说三尖瓣峡部依赖房扑可不可以用球囊做？可是我为什么要用球囊做，我用射频做2分钟曝光时间就可以完成手术，所以也不需要用球囊去做。
如果说两个可以一起用的话，我们可以很完美地把每个地方都做完。当然，这是球囊的一个演变。如果我们想到第三代，第四代，第五代的球囊是不是会有这些功能？美敦力公司未来的球囊也会针对这些问题做一些研发。所以，我想最后能够做出来的一些工具，当然是越安全越快越好，不管哪个医生都可以掌握。
汤宝鹏教授
据我所知，Su教授是世界上做冷冻消融治疗房颤最多的专家之一。如果请您去看它的发展趋势，除了房颤以外，它能波及到其它的心律失常领域吗？
Wilber Su教授
从设计来说，冷冻球囊是做心房的。10年前，我们就开始用8mm的冷冻大头做AVNRT，并发症也少，而且完全是零辐射。所以这也是一些趋向。用大头来做VT，我们也做了很多。利用冷冻的能源，也做过用一些其它的能源无法做的病例。所以，我觉得，做电生理医生，既要了解射频的好处，也要了解冷冻的好处。大家提到我做冷冻做了很多，可是我做射频比我做冷冻还多，所以要采取各种方式去互相弥补。不管阵发性的房颤、持续性房颤还是长程持续性房颤，如果第一步就要把肺静脉前庭隔离的话，我一定会选择用球囊来做。
补点来说的话，到了第二代就少了非常多。第一代因为冷冻的面积不均匀，所以有时候你贴靠的好，还是会有一点没有办法冷冻到，到了第二代就很少看到。你只要贴靠得到，就会冷冻得到。所以，就补点来说，在肺静脉，二代冷冻球囊我们已经做了6年，可能补点过2次，所以说是很少的。
汤宝鹏教授
非常感谢Su教授在手术期间，利用休息时间谈了这么多的问题。在此，我们也非常感谢您对我们手术的指导，让我们从中学了很多东西。包括我跟Su教授的交流也得到了很多的信息。最后，我也是发出一个小小的邀请，就是以后有机会，请您抽出宝贵的时间到新疆来，不光是指导我们的手术，也体验一下我们新疆的风土人情。再一次感谢Su教授！
