2024年11月26日是第10个全国心力衰竭日。
心力衰竭（心衰）患病率持续上升，对公共卫生构成重大挑战。据2012至2015年中国高血压调查研究（China Hypertension Survey，CHS 2012~2015）数据显示，我国35岁及以上成年人心衰约有1370万心衰患者。心衰不仅严重影响患者的生活质量，还伴随着高死亡率和再住院率。根据左心室射血分数（LVEF）的不同和治疗后的变化，心衰被分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF等类型，值得注意的是，LVEF在41%~49%范围内的患者也可能从HFrEF的治疗中获益。
随着心衰治疗的进步，特别是药物治疗，2021 ESC心衰指南将药物治疗模式从“金三角”进阶为“新四联”，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》（下文简称《心衰指南》），亦推荐ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，“新四联”有望进一步改善心衰患者的预后。
本文根据相关指南，对HFrEF患者的“新四联”药物治疗及启动顺序进行整理。
新四联药物有哪些？
1.肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）
《心衰指南》推荐在HFrEF患者中应用ARNI(Ⅰ,A）或ACEI(Ⅰ,A）或ARB(Ⅰ,A）抑制肾素-血管紧张素系统以降低心衰的发病率和死亡率。
治疗慢性HFrEF常用的RASI及其剂量
2.β受体阻滞剂
HFrEF患者，无论是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同种族的HFrEF患者中，长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），均可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。
治疗慢性HFrEF常用β受体阻滞剂及其剂量
3.MRA
研究证实，在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。
MRA常用药物：
1）螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40mg，1次/d。
2）依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/d。
4.SGLT2i
对于已经接受指南推荐的标准抗心衰治疗、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用达格列净或恩格列净能降低心衰加重（因心衰住院或急诊静脉注射治疗）或心血管死亡风险。
SGLT2i常用药物：
达格列净和恩格列净的起始剂量和目标剂量均为10mg，1次/d。对于收缩压<100mmHg的患者起始剂量可为2.5~5mg。
新四联药物启动顺序？
HFrEF患者治疗ESC/中国心衰指南均指出，所有HFrEF的患者应尽早使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联疗法，除非药物禁忌或不耐受。患者如有液体潴留证据，可加用利尿剂。
1.新四联药物启动顺序——三步法：
《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》指出，对于尚未接受规范心衰治疗的患者，建议可采用三步法启动药物治疗：
第一步，同时开始使用β受体阻滞剂和SGLT2抑制剂，β受体阻滞剂是治疗HFrEF的最有效的药物，尤其是在减少心血管死亡方面；SGLT2抑制剂在降低心衰住院风险方面具有显著作用，这种益处可能会降低β受体阻滞剂使用后发生心衰恶化的短期风险。
第二步，评估患者对血压和肾功能的耐受性，在第一步的1~2周内添加ARNI。
第三步，评估患者血钾和肾功能的耐受性后，在第二步的1~2周内添加MRA。
“三步走”的治疗方式可以让患者在4周内用上四联疗法的所有药物，比传统“五步法”缩短了很多时间，按照该方式用药可能更好地减少死亡和住院风险，同时保证了治疗的耐受性，对心衰治疗效率的提升有帮助。
2.血压/容量等——影响SGLT2i启动时机：
《慢性心力衰竭新四联药物治疗临床决策路径专家共识》指出，由于“新四联”药物都具有一定程度的降压作用，基于患者的血压、肾功能以及血钾情况综合考虑，收缩压≥100 mmHg为HFrEF患者安全启动“新四联”的条件。对收缩压≥100mmHg的HFpEF患者，推荐尽早启动SGLT2i，以降低心血管死亡和心衰住院的风险：
①收缩压≥100mmHg：
建议同时启动ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切随访血压、体液潴留情况、利钠肽水平，及时对药物剂量进行调整。
MRA：接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB治疗，若eGFR≥30ml/（min·1.73m²），血钾<5.0mmol/ L，则应加用MRA。
②收缩压<90mmHg：
对于这类患者，寻找和去除导致血压低的病因、诱因尤为重要。在对因治疗基础上，建议给予地高辛增加心肌收缩力；若存在显著的体液潴留，建议强心同时加强利尿。
经过处理，收缩压稳定于100mmHg以上，则及早按照收缩压 ≥100mmHg的路径启动「新四联」药物。
已使用「新四联」药物者，若新出现收缩压<90mmHg，应先调整或停用其他影响血压的药物。尽可能继续维持新四联治疗，必要时可适当减量。
③90mmHg≤收缩压<100mmHg：
若临床状况稳定，则按照收缩压≥100mmHg的路径启动「新四联」药物，但应谨慎地从最小剂量起，并密切监测血压、症状和体征的变化；临床不稳定则按照收缩压 <90mmHg的路径处理。
《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》指出，如果血压已经达到或高于所需值（95~100mmHg），则可以立即启动SGLT2抑制剂。然而，如果血压较低，尤其在接受RAAS抑制剂和利尿剂的患者中可能会出现低血压，可考虑降低利尿剂或其他影响血压药物的剂量，以允许启动SGLT2抑制剂。
死亡率高，终末期心衰如何治疗？
终末期心力衰竭是一种严重心衰的临床状况，患者表现为严重的心功能不全，通常伴有NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级症状，预后极差，死亡率高。这些患者常常经历反复的长期住院治疗，且生活质量极低。
目前终末期心衰的治疗方法包括药物治疗、心脏机械辅助装置（如左心室辅助装置，LVAD）和心脏移植。药物治疗主要目的是缓解症状和延长生命，但对改善长期预后效果有限。心脏移植是治疗终末期心衰的有效方法，但由于供体心脏的稀缺，许多患者需要长时间等待。近年来，LVAD，尤其是人工心脏的使用，为终末期心衰患者提供了新的治疗选择。
王春生教授在一次采访中指出，LVAD与病损心脏协同工作，相当于给心脏装上了一个发动机，和心脏一起完成泵血功能，为患者提供短期或长期的供血支持。LVAD不仅可以为等待心脏移植的患者争取宝贵的时间，还可以作为长期替代治疗方案，改善患者的生活质量和延长生存期。
LVAD可以作为心脏移植前的过渡治疗，也可以作为长期的治疗手段。随着技术的进步，LVAD的疗效和安全性得到了显著提高，使得终末期心衰患者的生存率和生活质量得到了改善。例如，全磁悬浮持续流LVAD可以使终末期患者2年生存率达到84.5%。我国自主研发的第三代磁液悬浮离心式LVAD（“火箭心”）在终末期心衰患者中也显示出良好的短期疗效。
这些进展为终末期心衰患者提供了更多的治疗选择，尽管仍然面临许多挑战，包括设备的成本、长期管理以及并发症的防治。