CMC Week 2024｜心内外科碰撞③：原发性二尖瓣反流：TEER优先还是外科修复优先？
严道医声网 2024-12-04 09:50


技术突飞猛进，心血管病治疗的传统边界正在模糊，心内科与心外科医生只有充分了解彼此学科进展，深度沟通思想，才能真正打开融合发展的大门。


2024年10月21日~24日，2024年中国微创心血管外科大会（CMC Week 2024）结构跨学科高峰论坛设置了“碰撞与融合 结构跨学科高峰论坛”专场，邀请海峡两岸多位顶级心血管内外科专家、材料学专家相聚一堂，从临床需求出发，聚焦“从生物瓣到聚合瓣？”“TAVR全患群时代是否会来临？”“原发性二尖瓣反流：TEER优先还是外科修复优先？”“心内外科以什么方式融合？” 四个学科发展中最受关注，同时也是最充满争议的话题进行讨论。我们现对四场讨论分别进行综述报道，敬请关注。


经历了两场不温不火的友好讨论，“原发性二尖瓣反流：TEER优先还是外科修复优先？”终于擦出了火花。

作为治疗技术的新秀，经导管缘对缘修复手术（TEER）近期以来呈现出一种快速生长的态势，不少内科医生对于这一新技术也是跃跃欲试。而掌握着成熟的微创外科修复技术的心外科专家，对于这一技术既充满关注，又在一定程度上有所担忧。

2024年10月23日，CMC Week 2024结构跨学科高峰论坛以上述题目开展了线上第三轮交锋。


本场碰撞由浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授、台北市振兴医院李永在教授分别从内科和外科的视角对主题进行了主旨报告，复旦大学附属中山医院王春生教授、广东省人民医院罗建方教授、首都医科大学附属北京安贞医院来永强教授、四川大学华西医院冯沅教授参、复旦大学附属中山医院魏来教授参与了讨论。

TEER技术缘于外科，但疗效、安全优势已然明显



刘先宝教授开门见山地强调了自己的观点：经过多年探索，TEER技术已成为继TAVR之后，心脏瓣膜病介入领域的又一成熟应用。

他首先从原发性二尖瓣反流治疗的现状出发进行了探讨。他指出，无论是国外还是国内，二尖瓣的患者比主动脉瓣的患者还要更多，而且患者的预后较差。很多患者不愿意接受开刀手术，导致反流干预率非常低，这是一个非常值得重视的事实。

刘先宝教授对TEER发展的起缘进行了回顾。1991年，意大利Ottavio Alfieri教授在为房间隔缺损患者进行手术时进行了首例的缘对缘修复。此后Ottavio Alfieri教授对缘对缘修复技术进行的随访结果显示，121例患者5年的生存率高达92%，免于再手术率也高达95%。

“怎么样让创伤最小，甚至无创，一直是我们努力的方向。在这样的背景下，介入医生开始尝试开展经导管缘对缘技术。”刘先宝教授说，经导管缘对缘技术具有微创、可重复定位、血流动力学实时监测等优势，同时还具有改善瓣叶对合与限制瓣环扩张的双重效应，可以改善血流动力学。EVEREST系列研究显示，经导管缘对缘技术在安全性和长期纽约心功能分级上优于外科手术。该技术在美国和欧洲都获得了批准，欧洲和美国的指南也对使用经导管缘对缘技术治疗原发性二尖瓣反流进行了推荐。

刘先宝教授还表示，随着技术的持续更新，MitraClip已从第一代发展到第四代。同时，真实世界注册研究发现，随着术者的经验积累，TEER技术的成功率不断提升。EXPAND G4研究对全球60家中心的1164名患者的跟踪显示，手术的即刻成功率达到了96.2%，平均的器械操作时间只有半个时左右，患者的平均住院时间只有三天左右。

刘先宝教授还对TEER快速发展带来的思考进行了讨论，他表示，现在除了内科医生，也有大量外科医生热衷于TEER，未来技术发展需要更多的研究和证据来支持，包括针对不同患者群体的研究。

树立全生命周期观念，年轻患者应优先考虑外科手术



李永在教授首先抛出了成人心脏外科的开拓者，被广泛认可的“现代瓣膜修复之父” 的法国专家Alain F. Carpentier的观点：缘对缘技术并没有恢复二尖瓣瓣叶的正常活动。

Carpentier's principles of a reconstuctive valve operation(卡氏重建瓣膜手术原则)有三条原则：一是保留或恢复瓣叶充分的活动度；二是形成较大的瓣叶对合面；三是重塑并稳定整个瓣环。李永在教授认为，从这一原则出发，TEER并非二尖瓣反流的最理想治疗方式。

作为外科辩手，在报告中，他对二尖瓣修复的优势进行了详细介绍。在对二尖瓣修复与置换进行了比较时，他指出，早期研究表明，二尖瓣修复手术的效果优于置换手术，且修复后的患者寿命更长。修复手术的优势在于其较低的死亡率和血栓发生率。

李永在教授还强调了二尖瓣瓣环环缩的重要性，并提倡进一步推动二尖瓣修复技术的标准化。他表示，二尖瓣环环缩是二尖瓣修复的关键步骤，旨在稳固瓣环并防止其进一步扩大。而二尖瓣修复技术的标准化是提高修复效果的关键。

李永在教授强调，二尖瓣反流患者要建立全生命周期管理观念，定期监测和评估心脏功能。在适当的时候进行二尖瓣修复手术，以延长患者的寿命和提高生活质量。对于八九十岁的患者可以首选TEER，但对于年轻患者，特别是45岁到60岁之间的患者，应优先考虑二尖瓣修复手术。

外科修复更加完美，但也可能“曲高和寡”


“为什么说二尖瓣成形是一种艺术呢？就是因为它成形的方法很多。”来永强教授在讨论中指出，对于原发性二尖瓣关闭不全，外科并不是只有修复一种方法，还可以结合病因，进行人工腱索的转移、融合、切除等治疗。


他强调，对于二尖瓣疾病的治疗，首先要看疾病的病因。如果是继发性的二尖瓣反流，瓣叶结构基本正常可能可以做TEER，但如果是原发的二尖瓣关闭不全，TEER就会面临很多局限。

其次要看患者的年龄。现在TEER的最长临床证据也不超过5年，对于治疗效果的评估还有待进一步检验。

来永强教授说，目前在国内大的心脏中心，退行性病变的二尖瓣关闭不全的治疗非常成熟，方法上看既有开胸的，也有微创的，既有机器人的手术，也有腔镜的手术，远期效果都是非常好的。

来永强教授还特别提醒内科医生，在进行介入治疗时，如果出现失败迹象，要赶紧联系外科支持，一旦拖过最佳时间，就会造成无法挽回的后果。

但来永强教授的“艺术”说，引起了新的争论。

“谈到艺术的层面，很容易想到的就是曲高和寡。”刘先宝教授说，在座的外科医生，都是国内最顶流的大咖，但面临中国大量的二尖瓣患者，能做修复的外科医生其实非常有限。即使按李永在教授强调的标准化外科治疗模式，国内目前推广起来也很难，这也是TEER得以快速发展的一个现实原因。


冯沅教授也表示，从技术完美的角度来说，现在外科修复可能更加完美。但外科手给患者带来的创伤大，因此它的净获益还是需要进行考量的，特别是对外科高危的病人更是需要综合评价他的获益。

李永在教授也承认外科存在成熟术者不足问题。他说，根据美国相关研究统计，修复手术的入门门槛是每年50例，修复手术做的越多，成功率也越高。但在实践中，有的中心每年仅有几例修复手术，这就增加了患者的风险。因此要进一步加强培训，并明确开展外科手术的最低门槛。

未来心脏病治疗的内外科分界线一定会越来越模糊



罗建方教授在评论中对刘先宝教授的观点表示支持。他强调，TEER技术从无到有，从少到多，现在越做越好，越做越复杂。各项证据也显示效果越来越好。他说，在冠脉和主动脉瓣介入治疗的发展初期，类似的质疑也有很多，但最后也都发展了起来。从病人的需求角度看，TEER肯定是医学未来发展的一个方向，对于医生而言，重要的是打破传统理念，努力去把手术做得更好。“我相信，未来有很多的传统外科手术都可以用微创的方法来解决。”

来永强教授则提到了自己的这样一个思考。他说，2024年《新英格兰杂志》有一篇文章提出，对于继发性二尖瓣关闭不全，TEER的整体效果要比外科要好。之所以如此，可能是因为TEER使用的夹子比较长，在一定程度上改变了二尖瓣的几何形态，起到了瓣环成形的作用。

“介入修复并不能是说是内科的还是外科的，它只是一种手段，一种工具。”冯沅教授表示，未来心脏病治疗的内外科分界线一定会越来越模糊。如果是经过内外科联合讨论后选择的最优化解决方案，那么不论是内科还是外科医生做，都是合理的。现在TEER至少对外科高危病人的治疗效果并不差，能否进一步扩展到外科中低危的患者，还需要器材和技术的进一步发展和临床证据的检验。在临床证据出来之前，作为医生要更好地权衡病人的利益，谨慎地开展治疗。


“医学学科的发展真的是很有意思。”王春生教授以房颤为例对内外科的发展进行了一个比较。他说，心脏外科治疗房颤的手术名叫“迷宫手术”，是由美国外科医生James cox于上世纪80年代发明并改良的。可是“迷宫手术”虽然效果很好，但一直不能普及。最后内科使用导管，按照“迷宫手术”进行射频消融治疗，使得治疗房颤得到广泛普及。但即使这样，对于长程持续房颤，内科的导管治疗效果依然有限，还是需要外科“迷宫手术”的治疗。他认为，在二尖瓣治疗方面，也可能会出现类似的一个过程。

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