储慧民：房颤的“一站式”内科内科介入治疗
2017-02-06 12:25
心房颤动（房颤）是临床最常见 的快速心律失常之一。在我国，房颤 总患病率为 0.77% ；70 岁以上和 80 岁 以上人群房颤患病率分别达到3.1％和 7.5％。房颤患者发生缺血性卒中的风 险平均增加5倍，占全部卒中病因的 15%。80岁以上患者卒中病因中30％ 为房颤。较高的发病率和致残率，相对 于较低的治疗率使得房颤患者的治疗策 略和管理水平亟需提升。
房颤的管理包括症状的控制和并 发症的预防。在症状明显的患者中，导管射频消融发挥着日益重要的作用， 多个大型随机对照研究显示射频消融 治疗显著优于抗心律失常药物治疗， 2014年心房颤动患者管理指南指出在 症状反复发作的阵发性房颤患者中， 临床医生在权衡药物和导管消融治疗 利弊后，在抗心律失常药治疗前进行 导管消融是一个合理的初始心律控制 策略（证据级别 B）。
在并发症预防方面，预防栓塞并 发症最为重要，临床试验已经证实了 抗凝药物预防房颤血栓发生的有效性，维生素K拮抗剂华法林作为最常用的 口服抗凝药物，可以减少68％的卒中 发生率和26％的病死率。然而， 华法 林存在起效慢、治疗窗口窄、需要严 密监测国际标准化比值（INR）、血 药浓度易受食物药物影响等局限，因 此，特别是在我国，华法林临床应用 率不高，即使应用，患者的INR达 标率也非常有限。新型口服抗凝药物 （NOAC）是近年来房颤抗凝领域研究 的亮点。其具备的固定剂量使用，无 须监测抗凝活性，与药物、食物相互作用少等特点，在方便医师管理的同 时，也使患者的依从性大大提高。但 现有的研究也警示其发生大出血的年 发生率为2.1％～3.6％，对于高龄以 及肾功能受损的患者，如果长期应用 仍面临一定风险。
临床数据已经证实，>90％非瓣膜 性房颤的左心房血栓来源于左心耳。相 对于传统的心耳缝扎等开胸心耳干预技 术，经皮左心耳封堵具备更广阔的应用 前景。PROTECT-AF 研究结果显示， 介入途径放置 WATCHMAN 左心耳封 堵装置与华法林对比在有效性主要指标 上（卒中、系统栓塞、心源性死亡）均 达到了非劣效标准。其他的经皮左心 耳封堵装置还包括 PLATO、Amplatzer Cardiac Plug（ACP）、LARIAT 外 膜 心耳套扎系统7等。在欧洲心脏协会 （ESC）指南中，左心耳封堵已作为 IIb 类指征被推荐应用于高血栓栓塞风险且 合并长期口服抗凝药禁忌的房颤患者。
目前房颤治疗的难点在于远期疗效的维持，长程持续房颤导管消融治疗 后5年以上的窦律维持率<50%，而且 指南也并未将射频消融列入卒中预防的 直接手段。临床证据显示，所有非瓣 膜性房颤患者的卒中风险都需要基于 CHA2DS2-VASc 评分预估，对于卒中 风险较高（CHA2DS2-VASc ≥ 2）的
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房颤的管理包括症状的控制和并 发症的预防。在症状明显的患者中，导管射频消融发挥着日益重要的作用， 多个大型随机对照研究显示射频消融 治疗显著优于抗心律失常药物治疗， 2014年心房颤动患者管理指南指出在 症状反复发作的阵发性房颤患者中， 临床医生在权衡药物和导管消融治疗 利弊后，在抗心律失常药治疗前进行 导管消融是一个合理的初始心律控制 策略（证据级别 B）。
在并发症预防方面，预防栓塞并 发症最为重要，临床试验已经证实了 抗凝药物预防房颤血栓发生的有效性，维生素K拮抗剂华法林作为最常用的 口服抗凝药物，可以减少68％的卒中 发生率和26％的病死率。然而， 华法 林存在起效慢、治疗窗口窄、需要严 密监测国际标准化比值（INR）、血 药浓度易受食物药物影响等局限，因 此，特别是在我国，华法林临床应用 率不高，即使应用，患者的INR达 标率也非常有限。新型口服抗凝药物 （NOAC）是近年来房颤抗凝领域研究 的亮点。其具备的固定剂量使用，无 须监测抗凝活性，与药物、食物相互作用少等特点，在方便医师管理的同 时，也使患者的依从性大大提高。但 现有的研究也警示其发生大出血的年 发生率为2.1％～3.6％，对于高龄以 及肾功能受损的患者，如果长期应用 仍面临一定风险。
临床数据已经证实，>90％非瓣膜 性房颤的左心房血栓来源于左心耳。相 对于传统的心耳缝扎等开胸心耳干预技 术，经皮左心耳封堵具备更广阔的应用 前景。PROTECT-AF 研究结果显示， 介入途径放置 WATCHMAN 左心耳封 堵装置与华法林对比在有效性主要指标 上（卒中、系统栓塞、心源性死亡）均 达到了非劣效标准。其他的经皮左心 耳封堵装置还包括 PLATO、Amplatzer Cardiac Plug（ACP）、LARIAT 外 膜 心耳套扎系统7等。在欧洲心脏协会 （ESC）指南中，左心耳封堵已作为 IIb 类指征被推荐应用于高血栓栓塞风险且 合并长期口服抗凝药禁忌的房颤患者。
目前房颤治疗的难点在于远期疗效的维持，长程持续房颤导管消融治疗 后5年以上的窦律维持率<50%，而且 指南也并未将射频消融列入卒中预防的 直接手段。临床证据显示，所有非瓣 膜性房颤患者的卒中风险都需要基于 CHA2DS2-VASc 评分预估，对于卒中 风险较高（CHA2DS2-VASc ≥ 2）的
患者，即使消融治疗转为窦性心律之 后，指南推荐也应长期服用抗凝药物。 从房颤治疗的整体高度上来讲，恢复窦 律和卒中预防是两个并行的治疗策略， 其重要性不分伯仲。联合射频消融和左 心耳处置的“一站式”治疗策略，在微 创外科领域已经进行了尝试并获得了肯 定的疗效评价，但是外科操作创伤大， 恢复慢的缺点使其推广受到限制。因此 同为经微创介入途径的导管射频消融和 左心耳封堵，以及在此基础上衍生而来 的同期联合导管消融和心耳封堵的治疗 方案，有望成为房颤“一站式”内科介 入治疗策略获得应用和推广。
内科联合介入治疗的优势在于： 左心耳封堵术后，相对于单一的口服抗 凝药物或房颤消融，患者在不需终身服 用抗凝药物的情况下仍能获得良好的卒 中预防效果 ；再结合导管射频消融恢复 并维持窦律进而改善房颤患者症状，可 使患者获得稳定的远期治疗效果。前瞻 性研究也提示射频消融联合左心耳封堵 是不适合服用口服抗凝药的症状性房颤 患者最为全面的治疗方案。内科“一站 式”介入治疗的安全性、有效性以及消 融与封堵操作相互间的关系和影响如 何？我们通过对现有文献的报道结合本 中心的经验进行分享。
（1） 联 合 术 式 的 安 全 性 ：植 入左心耳封堵器后的患者再进行左房导 管消融的可行性和安全性研究鲜有报 道。来自德国汉堡 St．Georg 医院的 Heeger等进行了相关研究，研究观 察了8例患者，其中7例患者植入了 WATCHMAN 左心耳封堵装置，1 例 患者植入了Amplatzer左心耳封堵装 置。
导管消融在左心耳封堵术后的 149±99 天进行。在所有患者，导管消 融操作过程均未损伤左心耳封堵器，在 围手术期均无并发症发生。后续随访 387±355 天，6 例患者进行了食管超 声心动图检查，未发现封堵器移位或分 流。其中 1 例患者发生了封堵器相关的 血栓，消融后5例患者维持窦性心律。 总共随访至395±238天，没有出血和 卒中事件的发生。该研究为左心耳封堵 器植入术后进行左房消融操作的安全性 提供了一定的证据，研究者强调应在消 融后对患者进行严密随访。
来自澳大利亚的 Karen P. Phillips 等也报道了植入 WATCHMAN 左心 耳封堵装置患者的左心房消融的可行 性和有效性，研究入选10例已植入 WATCHMAN 封堵器的患者，因药物 难以控制的房颤或房性心动过速要求 进行射频消融治疗，10例患者均成功 穿刺间隔，并构建左房模型进行 CFAE或激动标测，消融策略包括肺静脉电隔 离，左心房CFAE消融及房性心动过 速消融，WATCHMAN 封堵器的位置 和形状通过放射影像及腔内超声心动图 确认。10例患者均完成消融治疗，未 发生并发症。
在证实了分步治疗的可行性和有 效性后，澳大利亚学者 Karen P. Phillips 报道了一项同时进行WATCHMAN左 心耳封堵器植入和房颤导管消融治疗 的临床研究，共入选98例患者，手 术总时间213±40分钟，封堵完即刻 WATCHMAN 边缘漏 28 例，6 月后随 访18例残余漏消失，另12例1年随 访漏<1～2 mm，研究者认为术后即 刻的边缘漏与房颤消融时心房组织水 肿相关，但随访结果证实由于封堵器 最终放置位置位于肺静脉可能水肿部 位的远端，因此前庭部位的水肿并没 有对封堵器的规格选择造成干扰，也 不会最终导致封堵不完全的发生。术 后5个月1位患者自杀，珍贵的解剖 资料发现封堵器表面已完全内皮化。本 次随访中，CHA2DS2-VASc 评分 2.6， 总体卒中率 0.5%，与 Leipzig 心脏中心 注册实验中病人房颤消融后合并抗凝 治疗年卒中率 0.72% 相当（CHA2DS2VASc 评分 2.1±1.4），明显优于同类患 者中未接受心耳封堵者（CHA2DS2
内科联合介入治疗的优势在于： 左心耳封堵术后，相对于单一的口服抗 凝药物或房颤消融，患者在不需终身服 用抗凝药物的情况下仍能获得良好的卒 中预防效果 ；再结合导管射频消融恢复 并维持窦律进而改善房颤患者症状，可 使患者获得稳定的远期治疗效果。前瞻 性研究也提示射频消融联合左心耳封堵 是不适合服用口服抗凝药的症状性房颤 患者最为全面的治疗方案。内科“一站 式”介入治疗的安全性、有效性以及消 融与封堵操作相互间的关系和影响如 何？我们通过对现有文献的报道结合本 中心的经验进行分享。
（1） 联 合 术 式 的 安 全 性 ：植 入左心耳封堵器后的患者再进行左房导 管消融的可行性和安全性研究鲜有报 道。来自德国汉堡 St．Georg 医院的 Heeger等进行了相关研究，研究观 察了8例患者，其中7例患者植入了 WATCHMAN 左心耳封堵装置，1 例 患者植入了Amplatzer左心耳封堵装 置。
导管消融在左心耳封堵术后的 149±99 天进行。在所有患者，导管消 融操作过程均未损伤左心耳封堵器，在 围手术期均无并发症发生。后续随访 387±355 天，6 例患者进行了食管超 声心动图检查，未发现封堵器移位或分 流。其中 1 例患者发生了封堵器相关的 血栓，消融后5例患者维持窦性心律。 总共随访至395±238天，没有出血和 卒中事件的发生。该研究为左心耳封堵 器植入术后进行左房消融操作的安全性 提供了一定的证据，研究者强调应在消 融后对患者进行严密随访。
来自澳大利亚的 Karen P. Phillips 等也报道了植入 WATCHMAN 左心 耳封堵装置患者的左心房消融的可行 性和有效性，研究入选10例已植入 WATCHMAN 封堵器的患者，因药物 难以控制的房颤或房性心动过速要求 进行射频消融治疗，10例患者均成功 穿刺间隔，并构建左房模型进行 CFAE或激动标测，消融策略包括肺静脉电隔 离，左心房CFAE消融及房性心动过 速消融，WATCHMAN 封堵器的位置 和形状通过放射影像及腔内超声心动图 确认。10例患者均完成消融治疗，未 发生并发症。
在证实了分步治疗的可行性和有 效性后，澳大利亚学者 Karen P. Phillips 报道了一项同时进行WATCHMAN左 心耳封堵器植入和房颤导管消融治疗 的临床研究，共入选98例患者，手 术总时间213±40分钟，封堵完即刻 WATCHMAN 边缘漏 28 例，6 月后随 访18例残余漏消失，另12例1年随 访漏<1～2 mm，研究者认为术后即 刻的边缘漏与房颤消融时心房组织水 肿相关，但随访结果证实由于封堵器 最终放置位置位于肺静脉可能水肿部 位的远端，因此前庭部位的水肿并没 有对封堵器的规格选择造成干扰，也 不会最终导致封堵不完全的发生。术 后5个月1位患者自杀，珍贵的解剖 资料发现封堵器表面已完全内皮化。本 次随访中，CHA2DS2-VASc 评分 2.6， 总体卒中率 0.5%，与 Leipzig 心脏中心 注册实验中病人房颤消融后合并抗凝 治疗年卒中率 0.72% 相当（CHA2DS2VASc 评分 2.1±1.4），明显优于同类患 者中未接受心耳封堵者（CHA2DS2
VASc评分大于2，仅行房颤消融手术 的患者，年卒中率为 5.1%）。上述的 研究充分说明房颤消融和左心耳封堵 并不冲突，由于单纯的射频消融并不 能降低卒中概率，联合治疗策略能够 使临床获益更全面。
来自爱尔兰Mater私立医院的Colleran等也报道了一组房颤消融同时植入 Amplazter 封堵器的病例。研究分析了同时进行左心耳封堵器植入与房颤 消融的 21 例患者（20 例患者左心耳封 堵器植入成功）。12 例患者为男性，平 均年龄63.7岁。10例患者为阵发性房 颤，无手术并发症发生。1 例患者在术 5 h后服用抗凝药物后出现心包压塞。 1 例患者在术后 6 周因心包炎出现心包 压塞。随访结果，食管超声心动图显示 所有患者左心耳封堵器位置正常，表面 无血栓形成。随访至第 9 个月，无 1 例 栓塞事件发生，共有14例患者维持窦 性心律（阵发性房颤70％，非阵发性 房颤 50％）。该研究也初步证实了进行 房颤消融联合ACP左心耳封堵同样安 全可靠。
（2） 左心耳封堵器对房颤导管消融疗效的影响 ：来自俄罗斯联 邦 Novosibirsk 循环病理研究所的Romanov等报道了一组同时接受左心 耳封堵器植入联合环肺静脉电隔离术的房颤患者病例。该研究为前瞻性随机 对照研究．共纳入了符合条件的89例 患者，随机分配到单纯肺静脉隔离组 （n=44）和肺静脉隔离+左心耳封堵 组（n=45），在实际操作过程中，在左 心耳封堵术 + 肺静脉隔离术组中．6 例 患者由于左心耳封堵器植入失败而交叉 到单纯肺静脉隔离组。所有患者均随访 了 24 个月，单纯肺静脉隔离组中 29 例 患者（66％）和肺静脉隔离+左心耳 封堵器植入组中27例患者（60％）在 无服用抗心律失常药物的情况下维持窦 性心律（P=0.49）。按照实际接受治疗 分组进行比较 ：在随访 24 个月时，单 纯肺静脉隔离组中（n=50）33例患者 （66％），以及肺静脉隔离 + 左心耳封 堵组（n=39）中 23 例患者（59％）在 未服用抗心律失常药物情况下无房颤复 发（P=0.34）。研究发现 ：在空白期， 肺静脉隔离+左心耳封堵组患者出现 房颤的比例较单纯肺静脉隔离组高，差 异具有统计学意义（9.7％±10.8％与 4.2％ ±4.1％，P=0.004）。空白期后， 两组房颤负荷差异不再有统计学意义。 随访结束时，两组患者均无严重并发症 发生。两组的卒中和血栓栓塞事件发生 率均为 0。由此，研究者提出一个有意思的结论 ：左心耳封堵器植入不能进一 步增加肺静脉隔离的成功率，然而却会增加空白期房颤负荷。
区别于心内膜封堵技术，来自加 尼福尼亚大学的 Nithsh Badhward 等研究显示，经皮左心耳心外膜套扎术联 合传统消融治疗在改善房颤患者1年 预后方面也优于单纯消融治疗。该前 瞻性观察性研究的目的是评估传统房 颤消融术前进行左心耳套扎术（Lariat） 对持续性房颤患者的影响。研究共纳 入138例持续性房颤患者，其中69例 接受左心耳套扎术治疗30天后再进行 房颤消融，69例对照者只进行消融治 疗，主要终点是消融后1年内无抗心 律失常治疗情况下无房颤负荷。研究 组患者左心房容积大于对照组，而且 前 者 CHADS2、CHADSVasc 与 HASBLED评分也较高，但两组患者消融期 间的消融策略及损伤程度相似。研究 组与对照组主要终点发生率分别为 65% vs. 39%（P=0.002），排除既往消融治 疗影响之后总的治疗结果相似（62% vs. 41% ；P=0.028），但对照组因复发而需 再次消融者多于研究组（16% vs. 33% ； P=0.018），研究者发现在需多次消融的 患者中，接受左心耳套扎治疗者更易达 到主要终点（77% vs. 58%; P=0.018）。 对照组与研究组房颤复发平均间隔分 别 为 19 个 月（IQR，11 ～ 25 个 月 ） vs. 27 个 月（IQR，20 ～ 40 个 月，P=0.03）。多变量分析显示，基线高龄 （OR=1.043 ；P=0.037/ 年 ）、 左 心 房 容积较大（OR=1.021 ；P=0.003/ ml） 及 左 心 耳 套 扎 术 失 败（OR=3.343 ； p=0.004）均可独立预测1年时房颤复发。该研究得出的结论 ：左心耳是房颤 发生及持续存在的重要位置，而左心耳 干预联合传统房颤消融似乎还能减少持 续性房颤的复发。
我们中心对17例不适合抗凝的 症状性房颤患者进行了“一站式”内 科介入治疗，其中12例先射频消融后 左心耳封堵者（11 例 WATCHMAN， 1 例 为 Amplazter 封 堵 器 ）， 先左心耳左封堵后行射频消融者5例（均为 WATCHMAN 封堵器）。在消融策略 上对于长程持续房颤，除标准房颤消融 策略外，附加前壁线及二尖瓣峡部线并 隔离左心耳。术中和术后无严重手术相 关并发症，在1.5月，6月的术后的食 道超声随访中均未发现有封堵器相关性 血栓。2 例 watchman 封堵后有少量残 余漏（1 ～ 2 mm）。
针对植入不同类型心耳封堵器的 患者如何认识其特点并采取针对性的消 融策略，我们也进行了初步的探索。 WATCHMAN 封堵器以镍钛合金 丝作为自膨胀结构的框架，外观呈瓶 塞状，依靠固定倒钩固定，封堵心耳后对心耳周围组织结构影响较少，不 妨碍环肺静脉前庭、特别是对左侧肺 静脉前庭与心耳交界的嵴部的消融。Amplazter 封堵器术后，由于封堵盘的 存在，在部分患者中消融左肺静脉与心耳交界的嵴时可能会出现操作困难， 我们按照文献报道，采取增加消融线 并行心耳隔离的消融方法。
综合以上研究以及我中心的经验， 射频消融+左心耳封堵联合的内科介入治疗策略为房颤患者提供了最为全 面的治疗方案，联合术式不增加严重 并发症和死亡率，对卒中的预防优于 单独消融治疗。从房颤症状控制及卒 中预防的整体角度上来讲，开展联合 术式对患者临床获益最大。因此，对 于不适合抗凝和卒中风险较高的症状 性房颤患者，可以考虑给予射频消融 合并左心耳封堵术的治疗建议，两种 术式可以分步进行也可以在同一次介 入手术中”一站式“完成，具体根据 患者临床特点进行决策。作为进一步 的研究发现，长程持续性房颤患者在 左心耳封堵联合肺静脉隔离的基础上 再实施左心耳电隔离可能是一种更好 的消融策略，从目前的研究发现看可 以提高房颤消融的成功率，这可能与 心耳参与房颤的维持机制相关。
来自爱尔兰Mater私立医院的Colleran等也报道了一组房颤消融同时植入 Amplazter 封堵器的病例。研究分析了同时进行左心耳封堵器植入与房颤 消融的 21 例患者（20 例患者左心耳封 堵器植入成功）。12 例患者为男性，平 均年龄63.7岁。10例患者为阵发性房 颤，无手术并发症发生。1 例患者在术 5 h后服用抗凝药物后出现心包压塞。 1 例患者在术后 6 周因心包炎出现心包 压塞。随访结果，食管超声心动图显示 所有患者左心耳封堵器位置正常，表面 无血栓形成。随访至第 9 个月，无 1 例 栓塞事件发生，共有14例患者维持窦 性心律（阵发性房颤70％，非阵发性 房颤 50％）。该研究也初步证实了进行 房颤消融联合ACP左心耳封堵同样安 全可靠。
（2） 左心耳封堵器对房颤导管消融疗效的影响 ：来自俄罗斯联 邦 Novosibirsk 循环病理研究所的Romanov等报道了一组同时接受左心 耳封堵器植入联合环肺静脉电隔离术的房颤患者病例。该研究为前瞻性随机 对照研究．共纳入了符合条件的89例 患者，随机分配到单纯肺静脉隔离组 （n=44）和肺静脉隔离+左心耳封堵 组（n=45），在实际操作过程中，在左 心耳封堵术 + 肺静脉隔离术组中．6 例 患者由于左心耳封堵器植入失败而交叉 到单纯肺静脉隔离组。所有患者均随访 了 24 个月，单纯肺静脉隔离组中 29 例 患者（66％）和肺静脉隔离+左心耳 封堵器植入组中27例患者（60％）在 无服用抗心律失常药物的情况下维持窦 性心律（P=0.49）。按照实际接受治疗 分组进行比较 ：在随访 24 个月时，单 纯肺静脉隔离组中（n=50）33例患者 （66％），以及肺静脉隔离 + 左心耳封 堵组（n=39）中 23 例患者（59％）在 未服用抗心律失常药物情况下无房颤复 发（P=0.34）。研究发现 ：在空白期， 肺静脉隔离+左心耳封堵组患者出现 房颤的比例较单纯肺静脉隔离组高，差 异具有统计学意义（9.7％±10.8％与 4.2％ ±4.1％，P=0.004）。空白期后， 两组房颤负荷差异不再有统计学意义。 随访结束时，两组患者均无严重并发症 发生。两组的卒中和血栓栓塞事件发生 率均为 0。由此，研究者提出一个有意思的结论 ：左心耳封堵器植入不能进一 步增加肺静脉隔离的成功率，然而却会增加空白期房颤负荷。
区别于心内膜封堵技术，来自加 尼福尼亚大学的 Nithsh Badhward 等研究显示，经皮左心耳心外膜套扎术联 合传统消融治疗在改善房颤患者1年 预后方面也优于单纯消融治疗。该前 瞻性观察性研究的目的是评估传统房 颤消融术前进行左心耳套扎术（Lariat） 对持续性房颤患者的影响。研究共纳 入138例持续性房颤患者，其中69例 接受左心耳套扎术治疗30天后再进行 房颤消融，69例对照者只进行消融治 疗，主要终点是消融后1年内无抗心 律失常治疗情况下无房颤负荷。研究 组患者左心房容积大于对照组，而且 前 者 CHADS2、CHADSVasc 与 HASBLED评分也较高，但两组患者消融期 间的消融策略及损伤程度相似。研究 组与对照组主要终点发生率分别为 65% vs. 39%（P=0.002），排除既往消融治 疗影响之后总的治疗结果相似（62% vs. 41% ；P=0.028），但对照组因复发而需 再次消融者多于研究组（16% vs. 33% ； P=0.018），研究者发现在需多次消融的 患者中，接受左心耳套扎治疗者更易达 到主要终点（77% vs. 58%; P=0.018）。 对照组与研究组房颤复发平均间隔分 别 为 19 个 月（IQR，11 ～ 25 个 月 ） vs. 27 个 月（IQR，20 ～ 40 个 月，P=0.03）。多变量分析显示，基线高龄 （OR=1.043 ；P=0.037/ 年 ）、 左 心 房 容积较大（OR=1.021 ；P=0.003/ ml） 及 左 心 耳 套 扎 术 失 败（OR=3.343 ； p=0.004）均可独立预测1年时房颤复发。该研究得出的结论 ：左心耳是房颤 发生及持续存在的重要位置，而左心耳 干预联合传统房颤消融似乎还能减少持 续性房颤的复发。
我们中心对17例不适合抗凝的 症状性房颤患者进行了“一站式”内 科介入治疗，其中12例先射频消融后 左心耳封堵者（11 例 WATCHMAN， 1 例 为 Amplazter 封 堵 器 ）， 先左心耳左封堵后行射频消融者5例（均为 WATCHMAN 封堵器）。在消融策略 上对于长程持续房颤，除标准房颤消融 策略外，附加前壁线及二尖瓣峡部线并 隔离左心耳。术中和术后无严重手术相 关并发症，在1.5月，6月的术后的食 道超声随访中均未发现有封堵器相关性 血栓。2 例 watchman 封堵后有少量残 余漏（1 ～ 2 mm）。
针对植入不同类型心耳封堵器的 患者如何认识其特点并采取针对性的消 融策略，我们也进行了初步的探索。 WATCHMAN 封堵器以镍钛合金 丝作为自膨胀结构的框架，外观呈瓶 塞状，依靠固定倒钩固定，封堵心耳后对心耳周围组织结构影响较少，不 妨碍环肺静脉前庭、特别是对左侧肺 静脉前庭与心耳交界的嵴部的消融。Amplazter 封堵器术后，由于封堵盘的 存在，在部分患者中消融左肺静脉与心耳交界的嵴时可能会出现操作困难， 我们按照文献报道，采取增加消融线 并行心耳隔离的消融方法。
综合以上研究以及我中心的经验， 射频消融+左心耳封堵联合的内科介入治疗策略为房颤患者提供了最为全 面的治疗方案，联合术式不增加严重 并发症和死亡率，对卒中的预防优于 单独消融治疗。从房颤症状控制及卒 中预防的整体角度上来讲，开展联合 术式对患者临床获益最大。因此，对 于不适合抗凝和卒中风险较高的症状 性房颤患者，可以考虑给予射频消融 合并左心耳封堵术的治疗建议，两种 术式可以分步进行也可以在同一次介 入手术中”一站式“完成，具体根据 患者临床特点进行决策。作为进一步 的研究发现，长程持续性房颤患者在 左心耳封堵联合肺静脉隔离的基础上 再实施左心耳电隔离可能是一种更好 的消融策略，从目前的研究发现看可 以提高房颤消融的成功率，这可能与 心耳参与房颤的维持机制相关。
