心护

心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南

国家心血管病中心心肌病专科联盟 中国医疗保国际交流促进会心血管病精准医学分会 心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南专家组

【摘要】心肌病是心血管疾病中的重要类型 ,随着认识提高 ,心肌病的定义及分类正经历快速的进展与演变 。心内膜心肌活检 和病理检查在心肌病诊断及治疗中已有越来越多的循证依据和进展 ,但仍然有很多医疗机构对心内膜心肌活检及其病理诊断的 认知水平和操作能力不足 。鉴于此 ,国家心血管病中心心肌病专科联盟、中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会 组织专家制定了《心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南》, 旨在提升我国心肌病心内膜心肌活检及病理检查水平。

【关键词】  心肌病 ;    心内膜心肌活检 ;   病理 ;    临床应用 ;   指南

随着认知的深入，心肌病的定义与分类正经历快速的进展与演变，准确地进行心肌病的诊断与鉴别诊断成为临床关注热点及挑战。与实验室、影像学及遗传学等无创检查一样，心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy，EMB）和病理检查作为重要的有创检查依据，在明确诊断、指导治疗、评估预后中发挥着不可替代的作用。数据显示，我国仅有 51. 5% 的三级医院开展了心内膜心肌活检，其中多数医院及诊断机构仅给出描述诊断而非结论性诊断。这反映了对 EMB 和病理检查认知水平的滞后和操作能力的不足。因此，国家心血管病中心心肌病专科联盟、中国医疗保健国际交流促进会心血管病精准医学分会组织专家组制定《心肌病心内膜心肌活检及病理检查临床应用指南》，以指导临床医师了解心肌病 EMB 及病理检查的适应症、操作流程及相关标准，推动 EMB 和病理检查的临床应用，促进我国心肌病诊疗能力的全面提升。为便于读者了解某一项诊断或治疗的价值，本指南采用美国心脏病学会（American college of cardiology，Acc）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）制定的证据评价和推荐强度分级方法(表1)提出推荐意见。

心肌病是指一组存在心肌结构和（或）功能异常，而用高血压、冠状动脉粥样硬化、心脏瓣膜病和先天性心脏病不足以解释其病因的心肌疾病。但心肌病可与缺血性、高血压性、先天性心脏病或瓣膜性心脏病共存，其中一种的存在并不排除另一种的可能性。

对心肌病分类的认知一直在进展和变化，目前临床上应用最广的分类是结合 2008 年欧洲心脏病学会（European  society  of  cardiology，ESC）标 准和 2019 年美国心律协会（Heart  Rhythm Society，HRS）标准，将 心 肌 病 分 为 扩 张 型 心 肌 病（dilated cardiomyopathy，DCM）、肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）、限 制 型 心 肌 病（restrictive cardiomyopathy，RCM）、致 心 律 失 常 性 心 肌 病（arrhythmogenic ventricular cardiomyopathy，ACM）和未定型心肌病五类。2023 年 ESC 更新了分类，提出了非扩张型左心室心肌病（nondilated left ventricular cardiomyopathy，NDLVC）和致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）。DCM 的患病率为 0. 036% ~ 0. 400% ，HCM 的患病率为 0. 200%，ARVC 的患病率约为 0. 078%，RCM 较少见，具体患病率不详。

DCM 的主要特点是左心室扩张和整体或局部收缩功能障碍，且不能单独由异常负荷状态（如冠状动脉疾病、高血压、瓣膜性心脏病）等解释。40% 的 DCM 患者可检出致病性基因变异，而在化疗相关性心肌病、酒精性心肌病或围产期心肌病患者中，10% ~ 15% 的患者可检出致病性基因变异。

HCM 的主要临床特征为不能由异常负荷状态解释的左心室壁厚度增加（可伴右心室肥厚），根据血液动力学特点可分为梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性三类。HCM 是青少年和运动员发生心脏性猝死的最常见病因。约 60% 的 HCM 患者可检出存在致病性或可能致病性基因变异。

ACM 的结构特点是心室心肌被纤维脂肪组织进行性替代（左、右心室皆可累及）。常见发病年龄为 40 岁之前，男性居多。左束支阻滞形态的室性异位起搏和室性心动过速是最常见的临床表现之一。常规心电图检查发现右心室导联（V1 ~ V3）的 T 波倒置也是 ARVC 的重要特点。在确诊 ARVC 患者中，约 60% 患者可检出致病性或可能致病性基因变异。

左心室和（或）右心室出现限制性病理生理学改变是 RCM 的主要特点。RCM 通常表现为心室壁厚度正常，心脏收缩和（或）舒张期容积正常或减低（单或双心室），双心房扩大。左心室收缩功能可保留，但收缩功能完全正常者少见。

经皮 EMB 是指将专用的心肌活检钳通过周围静脉或动脉送入右心房、右心室或左心室夹取心内膜心肌组织的技术，可用于多种心脏疾病的精准诊断，包括心肌炎、心肌病、药物诱导的心脏毒性、浸润性疾病、心脏肿瘤和移植后心脏排异反应的监测，经胸穿刺 EMB 亦有报道。

EMB 是一项相对安全的操作。国外报道 EMB 并发症的发生率为 1% ~ 2%，围手术期死亡率低于 0. 1%。中国医学科学院阜外医院报道 EMB 并发症发生率为1. 61%，与国外相当。

心肌病的病理检查包括 EMB、移植后受体心脏病理检查及尸检，而与临床相关性最紧密的则是 EMB，可提供有关心肌形态学（组织学、免疫组织化学和电子显微镜检测）和分子水平的基本信息，其作用和意义包括：

①病因诊断：EMB 是一些特殊类型心肌病如法布里病、糖原贮积病、淀粉样变心肌病等诊断的金标准，也是一些非侵入性检查诊断不确定的心肌病如心内膜心肌纤维化、铁过载心肌病等的重要助诊手段。

②鉴别诊断：如鉴别心肌病与心肌炎，鉴别缩窄性心包炎与 RCM。

③治疗决策参考：EMB 指导的淀粉样变心肌病的分型直接决定了不同的治疗选择；EMB 也有助于对法布里病酶替代疗法的疗效监测。

④预后判断：EMB 区分淀粉样蛋白类型与淀粉样变心肌病治疗和预后评估密切相关。移植后受体心脏病理检查可以验证或修正移植前评估和临床诊断。

尸检可以发现临床、影像或肉眼无明显异常的心脏组织学、细胞和分子水平的变化，有助于明确病因。心脏性猝死是一些遗传性心肌病的首发表现，如果在死亡前没有做出正确的诊断，在尸检中从法医角度可以确认死因，从公共卫生角度有助于遗传性心肌病的家族筛查和防治。

5.1 适应症

为增加 EMB 诊断阳性率，减少并发症及手术风险，对 EMB 适应证推荐如下:

推荐 1：

①2 周内新发心力衰竭，进展迅速且病因不明；

②病程 2 周至 3 个月，伴恶性心律失常（室性心动过速或二度"型及以上房室阻滞），常规治疗效果不佳的 DCM；

③心肌炎及怀疑其他炎症性疾病累及心肌；④心脏移植后的排异监测。（Ⅰ级，B）

推荐 2：

①心脏占位（粘液瘤除外）；

② 病程 ≥ 3 个月，伴恶性心律失常（室性心动过速或二度Ⅱ型及以上房室阻滞），且常规治疗效果不佳的 DCM；

③嗜酸性粒细胞增多症伴有心脏扩大、心力衰竭等表现；

④RCM；

⑤疑诊药物如化疗药物或靶向治疗药物及免疫检查点抑制剂相关的心肌毒性反应，且不能被其他检查确诊；

⑥初次活检结果不满意，如初次活检为慢性/交界性心肌炎，需除外取材偏倚再次活检；

⑦监测治疗反应，如巨细胞心肌炎治疗后监测心肌组织内巨细胞的浸润情况。（Ⅱ a级，C）

推荐3：

①ACM；

②常规检查不能解释病因的呈肥厚表型的心肌病；

③常规检查不能解释病因的室性心律失常。（Ⅱ b级，C）

5.2 禁忌症

绝对禁忌证：

①心内血栓：活检钳直接机械刺激以及钳夹组织时的心脏舒缩，均有导致血栓脱落的风险。因此，无论心房或心室血栓，均为 EMB 禁忌。

②室壁瘤：避免与室壁瘤同侧取材，如左心室室壁瘤应避免左心室取材，但右心室活检取材，是可行的。

③心脏瓣膜严重狭窄：应避免活检钳跨越严重狭窄的心脏瓣膜，以防瓣膜损伤风险。

④心脏机械瓣置换术后：应避免活检钳跨越机械瓣，以防增加机械瓣卡瓣风险。（Ⅲ级，C）

相对禁忌证：

①感染未控制；

②活动性出血；

③严重凝血系统功能障碍；

④血液动力学不稳定；

⑤未控制的高血压；

⑥近 1 个月内脑血管意外/一过性脑缺血发作；

⑦近 6 个月内心脏起搏器植入；

⑧妊娠；

⑨不能配合的患者（有全身麻醉条件者除外）。（Ⅱ b级，B）

6.1 术前准备

①建立外周静脉通路；②手术当日暂停抗凝治疗。如正在服用华法林，推荐国际标准化比值在较低水平，比如 < 1. 5（Ⅰ级，B）；③不推荐预防性使用抗生素（Ⅲ级，B）。

6.2 术中检测

推荐常规进行心电图、外周血压和血氧饱和度监测；除 颤 仪 备 用，有 条 件 者 贴 除 颤 电 极 片。（Ⅰ级，A）

6.3 操作策略

6.3.1 活检部位选择

推荐选择右心系统并在室间隔面进行操作（Ⅰ级，A）；若病变部位主要位于左心，或患者术前有完全性左束支阻滞，可选择左心系统活检，推荐在心尖部进行活检（Ⅱ a级，A）。

6.3.2 活检范围及数量

推荐在 3 个不同部位取材，最少取材 3 块心肌组织，每块心肌体积 1~ 2 mm³。（Ⅰ级，A）

6.3.3 手术要点

①场所选择：推荐在介入导管室内实施（Ⅰ级，C），特殊情况下可以考虑床旁超声心动图指导下实施（Ⅱ a级，C）。

②麻醉方式：推荐局部麻醉（Ⅰ级，A），不能配合操作者选择全身麻醉下进行（Ⅱ a级，A）。

③血管入路：右心系统活检优先选择右颈内静脉和右股静脉，左心系统活检优先选择右股动脉或经右股静脉穿刺房间隔途径（Ⅰ级，A）。注意不同血管入路下活检钳和鞘管的型号选择。

④引导方式：推荐“X线+超声心动图”引导进行（Ⅰ级，A）。X 线指引有助于提高血管穿刺和活检装置输送至心腔内的安全性和效率，经胸超声心动图可以准确识别心腔内结构，尤其是瓣膜、腱索和乳头肌等，对于保障手术的安全性十分有益。

 ⑤如患者同时需接受其他手术，比如导管消融、起搏器植入等，可实施“一站式”手术（Ⅱ b级，B）。

左心系统活检，建议术中常规肝素抗凝，剂量可参考单纯冠状动脉或左心室造影。右心系统活检不推荐常规抗凝，但特殊疾病如淀粉样变心肌病可参考左心系统活检给予抗凝，以降低血栓形成风险（Ⅱ a级，C）。

如患者术前有严重心动过缓，或预估术中可能出现严重心动过缓，推荐提前植入临时起搏器预防（Ⅰ级，C）。

6.3.4 操作注意事项

①活检钳预塑形。部分血管入路如股静脉途径需要对活检钳头端进行塑形，注意手法，多次塑形或暴力塑形有可能损坏活检钳。

②操作轻柔。活检钳头端较硬，粗暴操作增加血管破裂和心包填塞的风险；输送活检钳过程中，如有阻力，应回撤导管后尝试重新输送，避免原地旋转活检钳。

③警惕在冠状静脉系统内活检，如怀疑进入冠状静脉系统比如心中静脉内，严禁取材，可利用超声鉴别。

④避免过早张开活检钳头端。尽量将活检钳输送至乳头肌根部以下，再张开活检钳，如需在高位活检 ，应先输送至乳头肌根部水平以下再回撤，以免张开的活检钳头端挂住腱索甚至瓣膜。

⑤活检钳进入心室后，尽量避免不必要的旋转，降低活检钳损伤瓣膜甚至缠绕腱索风险。

⑥活检钳头端接近拟活检区域时，张开活检钳，缓慢推送前进，直至能够感受到心脏的搏动。避免活检钳在未张开的情况下紧密接触心内膜面，否则会增加心包填塞风险。

⑦收拢活检钳头端应彻底。充分利用活检钳头端边缘的切割效应，实现最大程度的切割。

⑧轻柔回撤活检钳。如活检钳未能完整切割下样本组织，回撤过程中，会有明显的心脏搏动牵拉感，应保持张力不动，利用心脏自身的搏动，取下样本，尽量避免迅速回撤取样。

⑨活检钳在心腔内张开并收拢后，不能再次张开，需要取出体外，确认活检钳内没有组织块和血栓后，才能再次进入，以免造成栓塞事件。

⑩术毕观察患者状态和生命体征至少 20 min，并超声心动图确认没有瓣膜损伤和心包积液，方可结束手术。

6.4 术后护理

患者的护理推荐参考心脏介入术后常规护理（Ⅰ级，A），包括：

①监测心电、血压和血氧饱和度；

②观察血管穿刺点有无并发症；术后4h复查超声心动图，监测心包积液情况等。

7.1 EMB 并发症

EMB 并发症可分为主要并发症和次要并发症，其中主要并发症发生率 < 1%，包括死亡、心脏穿孔、心包填塞、血栓栓塞、瓣膜损伤、永久性房室阻滞需安装永久起搏器等。围手术期死亡的主要原因为脑卒中、恶性心律失常、高度房室阻滞和心包填塞。

EMB 次要并发症发生率 3. 3% ~ 6. 6%，包括新发少量心包积液、穿刺部位血管并发症、一过性低血压、右束支阻滞、一过性二度Ⅱ型房室阻滞需要阿托品治疗或需安装临时起搏器、非持续性室性心动过速、心房颤动等。

EMB并发症的发生受患者临床状况、血管入路、活检部位、是否存在左束支阻滞、操作者经验及手术量等影响。血液动力学不稳定的心力衰竭及心室扩张的患者有更高的心脏穿孔、心包填塞和恶性心律失常的风险；右心室 EMB 比左心室 EMB 更容易出现心脏穿孔和心包填塞，左心室 EMB 更常并发脑卒中或全身性栓塞；感染和脓毒症罕见。有经验的操作者进行 EMB 的并发症发生率低于 1%。

7.2 常见并发症的临床表现及处理

心脏穿孔及心包填塞：术中患者如出现胸痛、胸闷、呼吸困难、出冷汗、面色苍白或发绀、极度烦躁，伴有心动过速，血压下降、脉差变小、静脉压增高，尿少、对扩容反应差时，应警惕心包积液及心包填塞。推荐应用 X 线和超声心动图进行评估（Ⅰ级，A），如 X 线透视下发现心影搏动减弱或消失，心影内的透光线提示心包积液。床旁超声心动图评估心包积液量、有无舒张期右心塌陷、室间隔摆动等压塞表现。如出现心包填塞或血液动力学不稳定应立即停止手术并行心包穿刺引流，同时静脉补液扩容，必要时输血、应用血管活性药物，也可经深静脉自体血液回输（Ⅰ级，C）。禁用静脉注射利尿剂或血管扩张剂。对于持续出血或病情不稳定者，建议紧急外科修补（Ⅰ级，C）。少量心包积液通常只需观察等待自行吸收。

心律失常：缓慢心律失常和快速心律失常皆可出现，视严重程度可为一过性或永久性。推荐术后心电监护至少 24 h，常规复查心电图。若发生完全性房室阻滞可植入临时起搏器（Ⅰ级，B）或永久起搏器治疗（Ⅱ a级，B）。非持续性室性心动过速可能与导管操作相关，可暂停相关操作严密观察；如发生持续性室性心动过速，暂停相关操作，严重血液动力学障碍者，需立即电复律。电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物及其他非药物处理措施。

瓣膜损伤：EMB 手术相关的瓣膜损伤定义为反流程度增加 1 级伴新出现的瓣膜结构异常。三尖瓣损伤可能发生在瓣膜水平和瓣膜下水平，超声心动图可明确诊断。右心 EMB 所致三尖瓣损伤通常轻微，不需要处理。三尖瓣的严重损伤常见于多次右心活检，可随访观察，必要时行外科手术修补（Ⅱ a级，B）。为减少及预防三尖瓣损伤，可通过长鞘将活检钳头端正确定位于右心室，避免活检钳头端反复刺激三尖瓣。

脑卒中：主要见于左心室活检。表现为新发头晕、头痛、失语、眼球震颤、复视、视力障碍、意识障碍、肢体运动或感觉障碍等。头颅 MRI 可明确诊断。为避免发生栓塞，对于有高血栓栓塞风险的患者，术前行超声心动图排除心室血栓，推荐术中肝素抗凝降低脑卒中和全身性栓塞的风险。（Ⅰ级，B）

7.3 并发症的预防及注意事项

监测：术中常规监测心电、血压及血氧饱和度；术后心电监护至少 24 h，常规复查心电图及超声心动图。术中、术后任何新发的症状、体征及动态变化均应引起高度重视。

操作：X 线透视下活检钳通过三尖瓣后辅以超声心动图协助定位有助于降低并发症的发生率（Ⅱ a级，B）。严格无菌操作，减少菌血症、败血症的发生。

规范：规范化操作是避免 EMB 并发症的最有效方法。制定严格的 EMB 准入制度，操作者必须有扎实的介入工作基础，建议初学者到有经验的中心接受系统培训。

8.1 EMB 组织学检查的标本处理

用于石蜡包埋的组织：组织离体后迅速置入 10% 中性缓冲福尔马林固定。福尔马林应为室温，以防止收缩带形成。

鉴于 EMB 组织较小，且临床对病理报告的时效要求较高，推荐采取快速组织脱水程序：包括快速组织处理仪和改良的脱水程序，其中改良的脱水程序指整体脱水时间缩短为 180 min。（Ⅱ a级，C）

由于部分心肌病变散在或局灶性分布特点，为增加阳性检出率，制取苏木素-伊红（haematoxylin- eosin，HE）切片时要同时收集多个层面（≥ 3 个），并保存每 2 个 HE 层面中间的切片以备后续组织化学或免疫组织化学应用。（Ⅱ a级，C）

用于冰冻切片的标本：离体后放置于潮湿纱布上，严禁置于生理盐水或磷酸盐缓冲液（phosphate buffer saline，PBS）等液体中，可在液氮中速冻后置 -80℃ 冰箱中保存，或直接于 -20℃ 冰冻切片机中进行切片。（Ⅱ a级，C）

推荐使用的组织化学和免疫组织化学染色类型及适用病变/疾病见表 2。

8.2 EMB 投射电子显微镜检查的标本处理

透射电子显微镜可以观察心肌细胞的超微结构，有助于部分心肌病的诊断及鉴别诊断。例如 EMB 中心肌细胞空泡变性是常见的组织学表现，透射电子显微镜观察可用于鉴别诊断代谢性心肌病，如法布里病、Danon 病、Pompe 病、线粒体疾病等；可疑淀粉样变组织样本刚果红阴性时，电子显微镜检查至关重要。因此推荐 EMB 组织进行透射电子显微镜检查。（Ⅰ级，B）

超薄切片制作注意事项： 

①组织离体后尽快置入室温（防止心肌组织出现收缩带）2. 5% 戊二醛固定液中，组织块体积 1 mm3，4℃固定至少 24 h 或室温 2 h（Ⅱ a级，C）。

②聚合器内环氧树脂包埋制成包埋块时采用不同梯度温度下聚合，半薄切片定位后制作超薄切片。常规使用 Eponate812 或 Eponate12 包埋（Ⅱ a级，C）。

③染色推荐使用 铅铀双染色（Ⅱ a级，C）。

9.1 DCM

病理诊断为排除性诊断。心肌细胞肥大、空泡变性和间质纤维化是 DCM 主要的组织病理学改变。透射电子显微镜观察见心肌细胞内线粒体数目增多、大小不等、崤断裂或消失，可见结构不良的肌节，主要表现为 Z 线增宽、模糊或 Z 线缺失等。此外亦见溶酶体和脂褐素增多，糖原颗粒减少，肌原纤维溶解等。（Ⅱ b级，C）

9.2 HCM

病理诊断为排除性诊断。心肌细胞显著肥大、心肌细胞排列紊乱、间质纤维化和心壁内小动脉异常是肥厚型心肌病主要的组织病理学改变。心肌细胞排列紊乱表现为心肌细胞垂直或倾斜地排列，形成漩涡样或鱼骨样结构，也可表现为心肌细胞内肌原纤维排列紊乱。透射电子显微镜观察见肌节结构异常、肌原纤维排列紊乱和多种细胞器数量增多等（Ⅱ a级，C）。

9.3 RCM

RCM病因分为心肌细胞、心内膜、心肌细胞外基质病变三大类 。诊断标准：

特发性 RCM：病理诊断为排除性诊断。心肌细胞肥大、空泡变性，显著间质纤维化是其主要的组织病理学改变。免疫组织化学染色可用于鉴别不同类型的代谢性心肌病（详见9. 5、9. 7 和 9. 8 节）。（Ⅰ级，A/B）

透射电子显微镜检查主要目的是发现心肌细胞内有无特异性的沉积如髓鞘样小体、自噬体、铁颗粒、细丝颗粒物或糖原聚集（详见9. 5、9. 7 和 9. 8 节）。（Ⅱ a级，C）

嗜酸性粒细胞性心内膜炎 / 心肌炎：

①组织学观察心肌组织内嗜酸性粒细胞浸润。

②心内膜纤维化、玻璃样变性，钙化及附壁血栓。

符合第①项为确定诊断，符合第②项为可疑诊断。（Ⅱ a级，C）

心内膜弹力纤维增生症：马松三色染色（Masson 三色染色）和弹力纤维染色见心肌间质纤维化和（或）心内膜弹力纤维增生。符合其中 1 项为可疑诊断 。（Ⅰ级，B）

9.4 ACM

2020 年 ACM 帕多瓦标准中建议：在先证者为散发病例并且基因型阴性时可以做 EMB。诊断标准：在除外了心肌炎、结节病和进行性肌营养不良心肌病后，EMB 样本中，其中一块心肌组织有替代性纤维化，伴或不伴脂肪替代。因为活检的取样偏差，组织学阴性无法除外 ACM 的诊断。（Ⅱ a级，C）

ACM 的超微结构改变目前尚无系统的临床研究，因此不推荐做透射电子显微镜检查。（Ⅲ级，C）

9.5 代谢性心肌病

9.5.1 法布里病

EMB 是诊断法布里心肌病特别是非经典型法布雷病的金标准。

诊断标准：

①组织学表现为心肌细胞肥大、空泡变性，间质纤维脂肪浸润。

②免疫组织化学染色 α 半乳糖苷酶（α-galactosidase，GLA）表达减少和 Gb3 表达增加（Ⅰ级，A）。

③透射电子显微镜观察心肌细胞胞质见同心圆状髓鞘样小体，髓鞘样结构的横径 6 ~ 7 nm。需与 Danon 病中堆积的代谢产物鉴别，后者的髓鞘样小体同心圆结构不明显，但结合临床表现可以确诊（Ⅰ级，B）。

同时符合第②和③项为确定诊断。

9.5.2 糖原贮积症

常见累及心脏的糖原贮积病包括 Pompe 病（糖原贮积病Ⅱ型）、Danon 病（糖原贮积病Ⅱ b型）和 PRKAG2 变异心脏综合征。

诊断标准：

①组织学表现为心肌细胞呈显著的嗜碱性空泡形成。

②过碘酸雪夫染色（PAS 染色）阳性，淀粉酶消化后 PAS 阴性（Ⅰ级，A）。

③免疫组织化学酸性 α葡萄糖苷酶（α-glucosaccharase，GAA）表达缺失或溶酶体关联膜蛋白2（Lamp2）表达部分或全部缺失（Ⅰ级，A）。

④透射电子显微镜观察 Pompe 病见心肌细胞内糖原颗粒堆积，在溶酶体内的糖原聚集成为膜包绕的糖原小体，PRKAG2 病糖原聚集可无膜包绕。Danon 病见心肌细胞内代谢产物堆积，自噬体增加，自噬体内容物为退变的细胞器，包括线粒体、肌原纤维和糖原颗粒等，也可见到类似于法布里心肌病中的髓鞘样小体（Ⅰ级，A）。符合 4 项中的 3 项标准为确定诊断。

9.5.3 线粒体心肌病

EMB 可以在患者病情迅速进展或骨骼肌的生物化学检查以及分子检测不能明确诊断时进行。

诊断标准：

①组织学表现为心肌细胞肥大，显著空泡变性，间质可有纤维化。

②酶组织化学双染细胞色素 C 氧化酶（cytochrome C oxidase，COX）和琥珀酸脱氢酶（succinodehydrogenase，SDH），正常细胞呈棕色，COX 缺乏的细胞呈蓝色（Ⅰ级，A）。

③透射电子显微镜观察可见线粒体数量明显增多、增大或畸形，崤呈圆管状并融合，线粒体出现杆状物、棒状物或结晶状结构（Ⅰ级，B） 。

符合 3 项中的 2 项为确定诊断。

9.6 淀粉样变性心肌病

诊断标准：

①组织学表现为心肌细胞周围、心肌间质和（或）小血管壁见均质粉染物质沉积。

②刚果红染色见淀粉样物质明视野下呈红色，偏振光下为橙红色和苹果绿双折光（Ⅰ级，A）。

③透射电子显微镜观察见心肌间质内不规则排列的、直的、无分支的细纤维丝沉积，直径7.5~10.0nm（Ⅰ级，B）。

④免疫组织化学和免疫荧光染色见甲状腺转运蛋白（thyroid transporter，TTR）免疫球蛋白轻链K、免疫 球 蛋白 轻链  λ  等 阳 性 表 达（Ⅰ级，B）。

⑤免疫电镜主要用于免疫球蛋白轻链的分型（Ⅱ a级，B）；

⑥石蜡包埋组织激光显微切割 /质谱分析，还可发现罕见的淀粉样蛋白（Ⅱ a级，B）。

符合前 3项中的2项为确定诊断，第④ ~ ⑥项是分型诊断标准。

9.7 铁过载心肌病

对于输血相关的早期心肌组织内铁过载，EMB 的检出率低，而非输血相关的铁过载如血色素沉着症，EMB 的灵敏度高，且铁颗粒的沉积程度与心功能相关。

诊断标准：

①组织学表现为心肌细胞内遍布棕色颗粒状物质。

②普鲁士蓝染色铁颗粒呈蓝色（Ⅰ级，B）。

③透射电子显微镜观察铁颗粒为无膜包绕的高密度电子致密物，主要沉积在心肌细胞胞质内，也可沉积在线粒体内（Ⅱ a级，C）。

符合 3 项中的 2 项为确定诊断 。EMB 无法鉴别原发性和继发性铁沉积，怀疑原发性铁沉积推荐行基因检测。

9.8 结蛋白（Desmin）相关心肌病

Desmin 相关心肌病是中间丝蛋白基因变异导致的肌病和（或）心肌病。

诊断标准：

①组织学表现为心肌细胞肥大、间质不同程度纤维化，有时胞质内可见嗜酸性物质聚集。

②免疫组织化学 Desmin /蛋白酶 K（Proteinase K）消化见心肌细胞内 Desmin 蛋白聚集（Ⅰ级，A）。

③透射电子显微镜观察 Desmin 为颗粒丝状物质，在颗粒丝状物质内部，有大量的颗粒状电子致密沉积物和少量线粒体，多位于 Z 线附近并与 Z 线相连（Ⅰ级，B）。

④免疫电子显微镜显示颗粒丝状物 Desmin 呈阳性（Ⅱ b级，C）。符合 4 项中的  2 项为确定诊断。

9.9 进行性肌营养不良心肌病

进行性肌营养不良是一组遗传性肌肉变性疾病，其 中  Duchenne  型 肌 营 养 不 良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）、Becker 型肌营养不 良（Becker muscular dystrophy，BMD）最常见，是由位于 Xp21. 2 的抗肌萎缩蛋白 Dystrophin 基因（DMD）致病性变异导致的 X 连锁隐性遗传病。

诊断标准：

①组织学表现为心肌细胞肥大或萎缩、空泡变性，见局灶性淋巴细胞浸润，间质纤维化及脂肪替代；

②石蜡切片免疫组织化学染色标记 Dystrophin 结构域（R端）和羧基端（C端），冰冻切片免疫组织化学染色标记 Dystrophin 氨基端（N端），均表现为肌膜上 Dystrophin 蛋白不连续表达或完全表达缺失（Ⅰ级，B）。

符合 2 项为确定诊断。心肌细胞超微结构改变不特异，不推荐行透射电子显微镜检查（Ⅲ级，C）。