中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（CTOCC）由葛均波院士于2005年倡导并组建，为中国心血管介入治疗事业播下一粒火种。在CTOCC平台基础上，建立了中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗注册研究数据库（CTOCC Registry Study），以开展高质量研究，促进CTO-PCI循证医学证据的积累，进一步提升中国介入医生的治疗水平和研究能力。在刚刚闭幕的CTOCC中国行会议上，复旦大学附属中山医院葛雷教授详细解读了近年来CTOCC数据库资料。

从2018年8月至2024年8月，CTOCC注册研究数据库共纳入17,450例患者，包含17,492处CTO病变。然而，由于新冠疫情的影响，在2020年至2023年间，病例数量出现显著下降。研究数据显示，CTO患者以男性为主，平均年龄为61.8±11.0岁，心功能较好（左心室射血分数为55.3±9.8%）。既往心肌梗死病史占23.2%，接受过PCI治疗的患者比例为36.1%。值得注意的是，与西方国家相比，我国CTO患者既往接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的比例显著较低，仅为1.9%，这反映了我国CTO患者的独特治疗现状。

CTOCC注册研究基线分析

从病变部位分布来看，CTO病变主要发生于右冠状动脉（45.5%），其次为前降支（38.6%）、回旋支（15.5%）和左主干（0.3%），桥血管病变的比例极低（0%）。大多数CTO病变位于冠状动脉的近中段，而开口部位病变的比例不足10%。与2022年和2023年相比，2024年CTO病变的复杂程度显著增加，其中近端无法识别清晰锥形残端的病例明显增多，迂曲病变的发生比例从2022年的17.8%和2023年的19.2%升至2024年的31.2%。

进一步对病变特征分析显示，CTO病变的钙化比例也呈逐年上升趋势，从2019年的6.0%增长至2024年的13.1%，接近翻倍。同时，远端缺乏锥形残端且伴有较大分支血管的病例比例逐渐增加，从2022年的40.0%和2023年的36.9%升至2024年的43.4%。此类病变因缺乏明确的解剖标志，且分支血管复杂，无论采用正向还是逆向技术均显著增加了操作难度。此外，弥漫性病变的发生率保持在52.7%至62.4%之间，虽较为稳定，但仍是增加手术难度的重要因素。值得注意的是，平均约13%的病例需要进行二次尝试开通，而J-CTO评分（评分范围为0-5分，评分越高提示手术难度越大）超过3分的病例比例在最近三年显著增加。这表明CTOCC注册研究中病例的整体复杂性持续上升，提示CTO介入治疗面临更大的技术挑战和策略优化需求。

图2 CTOCC注册研究病变特征分析

手术特征分析则显示，我国CTO患者的介入治疗路径与欧美和日本存在显著差异。大多数患者（36.4%）通过桡动脉联合股动脉途径完成治疗，而采用双股动脉途径的患者仅占1.6%。值得关注的是，双桡动脉途径的应用在过去五年中显著增加，整体比例达到23.6%（P < 0.001）。遗憾的是，尽管葛均波院士自2005年起就倡导提高对侧冠状动脉造影的应用比例，对侧冠状动脉造影对于医生观察到导丝前方的情况，正确操作导引导丝非常重要。但目前对侧冠状动脉造影仅在61.5%的病例中使用，仍有较大的改进空间。此外，多层螺旋CT（MSCT）在术前评估中的应用逐年增加，其比例从2019年的13.9%升至2024年的21.3%。这一趋势可能与检查费用降低以及术前解剖评估重要性被广泛重视有关。整体来看，这些变化反映了我国CTO介入治疗路径和术前评估策略的逐步优化，但仍有进一步改进的潜力。

图3 CTOCC注册研究手术特征分析

从术者比较关心的手术策略来看，目前，冠状动脉CTO病变的PCI开通技术主要分为正向和逆向两类。尽管逆向技术和正向夹层再入真腔（ADR）的重要性不断被强调，正向介入治疗仍是临床开通CTO病变的首选技术，应用于80.2%的病例。然而，随着病变复杂程度的增加，正向介入治疗的比例呈逐年下降趋势，从2019年的82.2%下降至2024年的78.3%。与此同时，逆向技术的应用率逐步上升，从2019年的17.8%增长至2024年的21.7%，总体平均为19.7%，与国外报道数据基本一致。可见，逆向技术作为正向技术的重要补充，在复杂病变中的应用优势逐渐显现。

图4 手术策略分析

在CTO-PCI治疗中，导引钢丝根据穿透力的不同可分为低穿透力、中等穿透力和高穿透力导丝。根据对CTOCC注册研究数据库中器械使用情况的分析，研究者发现，我国介入医师初期通常首选低穿透力导丝，如Fielder XT系列和Pilot 50等。然而，低穿透力导丝的使用比例在过去三年呈现下降趋势，从2022年的87.8%降至2024年的74.8%；与此同时，中等穿透力导丝的使用比例逐年上升，从2019年的6.8%增至2024年的18.3%。此外，平行导丝技术在17.8%的病例中应用。另一个显著变化是亲水多聚物涂层导丝的使用比例逐年增加。作为首次选择的比例从2022年的63.9%增长至2024年的67.5%；而作为最终使用的比例从2022年的39.1%增长至2024年的47.1%。这一趋势表明，亲水涂层导丝在临床实践中的应用逐渐得到认可，且其在器械选择中的重要性不断上升。同时，随着临床研究的积累和技术发展，血管内超声（IVUS）作为CTO-PCI治疗的重要辅助手段，其应用比例也呈现显著增长，从2019年的13.7%增至2024年的46.9%。

尽管如此，与欧美地区相比，我国CTO-PCI治疗中ADR技术的使用比例仍然较低，仅为2.7%，其中0.4%的病例在初始阶段就使用ADR技术。旋磨术的使用率也较低，仅为0.9%。这一差异可能与技术发展、治疗习惯及设备可获取性等因素有关。

图5 器械使用特征

手术成功率方面，在17,450例患者中，PCI手术的总体成功率为89.3%。与2019年、2022年和2023年相比，2024年造影剂使用量显著下降（P < 0.001）。此外，放射剂量在过去两年中有所显著减少，总体辐射剂量为3.2 ± 3.6 Gy，其中29.3%的病例采用了7.5 FPS。上述结果表明，PCI技术在提升成功率和效率的同时，成功实现了辐射剂量和造影剂使用的优化。与4年前相比，2024年的手术时间有所延长，平均手术时间为112.4 ± 52.2分钟，而2019年为97.8 ± 47.1分钟（P < 0.001），这一变化在一定程度上反映了病变复杂性的增加。

图6 手术成功率分析

并发症方面，住院期间的总体并发症发生率在可接受范围内，表明CTO-PCI治疗的安全性良好。常见并发症如低血压（1.3%）、急性心力衰竭（0.3%）、靶血管穿孔（0.8%）、心包填塞（0.4%）、急性支架内血栓（0.1%）和造影剂相关肾病（CIN）（2.1%）的发生率较低。然而，穿刺部位出血发生率呈上升趋势，从2019年的0.5%增加至2024年的1.6%，且差异具有统计学显著性（P < 0.001）。这一变化提示，尽管总体并发症发生率相对较低，但在技术操作及患者个体差异方面仍需持续关注，特别是穿刺部位出血的风险管理。住院期间主要心脑血管不良事件（MACCE）总体发生率为3.3%。其中，围术期心肌梗死（MI）的发生率为3.0%，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（0.0%）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（3.0%）。而卒中发生率较低，仅为0.1%。院内心源性死亡发生率为0.1%，值得术者反思。总体来看， MACCE的发生率较低，但NSTEMI的发生仍需引起高度关注，进一步优化围术期管理和干预措施以减少此类不良事件的发生。

图7 手术并发症特征

逆向CTO-PCI技术的问世，为攻克复杂CTO病变提供了一种更为有效的介入治疗策略。葛雷教授对该技术的临床应用进行了进一步分析，共有3,414例患者（19.2%）接受了逆向介入治疗，涉及3,456处病变。患者的平均年龄为60.3 ± 11.0岁，其中男性占87.8%。基线特征与总体研究人群大致相符。大部分病变位于RCA，病变的复杂性（如近端纤维帽显影不清、入口不明、远端分叉无残端、血管迂曲等）呈显著增加趋势。同时，严重钙化病例在过去五年中显著增加，从2019年的8.0%增长至2024年的15.9%。且超过50%的病变位于远端分叉部位。此外，J-CTO评分大于3的患者占比高达66.4%，二次介入尝试的病例比例也较总体增高，占26.9%，并且呈逐年增加的趋势。

大多数患者（68.6%）通过桡动脉联合股动脉途径进行治疗，仅有3.7%的患者采用双股动脉途径治疗。大多数患者（62.5%）在正向技术失败后转为逆向技术治疗。单纯逆向技术仅在21.4%的病例中使用。尽管单纯逆向技术的应用较少，但其在特定病变处理中的作用仍不可忽视。此外，“正向失败后转为逆向再回到正向”策略在16.0%的病例中应用。

图8 逆向技术亚组的手术策略

在3,456例接受逆向技术治疗的病变中，间隔支作为侧支通道的使用最为常见，占78.7%，而心外膜侧支的使用率为16.0%。值得注意的是，与日本不同，在过去5年中，我国选择完全闭塞分级为CC 0级间隔侧支循环技术病例的比例逐渐增加，从2019年的6.4%上升至2024年的17.7%（P < 0.001）。在导丝选择方面，Sion导丝的使用率从2019年的90.3%逐步下降至2024年的74.4%，但在总体病例中仍占主导地位。与日本的治疗模式不同，我国Suoh 03和Sion Black导丝的使用呈逐年增加的趋势。Suoh 03导丝的使用率从2019年的0.6%显著上升至2024年的14.8%，而Sion Black导丝的使用率则从2019年的1.1%升至2024年的5.1%，这一变化可能与心外膜侧支的使用增多有关。Surfing技术的使用率从2019年的39.7%下降至2024年的36.1%，这一趋势可能与对Surfing技术可能引发侧支循环损伤的顾虑相关。

图9 逆向技术亚组的导丝选择

进口微导管的使用比例呈现逐年下降趋势，Corsair微导管的使用率从2019年的57.5%逐步下降至2024年的25.3%。与之相对，国产微导管的使用显著增加，2019年的使用比例为5.4%，而到2024年已增长至44.4%。其中，Instanpass和TrueCross微导管的使用率分别为12.5%和6.4%。此外，微导管通过侧支血管到达闭塞段远端的整体成功率为62.1%。这一趋势表明，国产器械的应用正在逐步增加。

反向CART技术作为最常用的逆向策略，其使用率从2019年的30.2%逐年增长至2024年的42.2%。主动迎接技术（AGT）的应用率也显著提升，从2019年的20.5%增加至2024年的35.4%。此外，IVUS的使用率有了显著增长，从2019年的17.0%提高至2024年的35.0%。总体手术成功率为89.3%，而采用逆向技术的手术成功率为66.2%。造影剂的使用量呈逐年下降趋势，从2019年的302 ± 118 mL减少至2024年的327 ± 135 mL。辐射剂量在过去两年中显著减少，从2019年的4393 ± 2278 mGy降至2024年的3838 ± 3384 mGy。然而，手术时间相比三年前略有增加，从2019年的156 ± 54分钟增至2024年的157 ± 55分钟。

在并发症方面，采用逆向技术的患者在住院期间出现的并发症均在可接受范围内。值得注意的是，与逆向技术相关的并发症包括：非靶血管血栓形成（0.2%）、侧支血管损伤（2.4%）、侧支血管穿孔（1.9%）、供体血管损伤（0.5%）、正向导管血栓形成（0.5%）、逆向导管血栓形成（0.3%）以及逆向治疗器械嵌顿（0.5%）。这些逆向技术特有的并发症发生率均在可接受范围内，其中侧支血管损伤和侧支血管穿孔是最常见的并发症，但其发生率较欧美国家的报道要低。

图10 逆向技术亚组患者特有的并发症

与整体患者群体相比，采用逆向技术的患者在住院期间的MACCE发生率较高，为6.3%。该差异主要源于围手术期心肌梗死的发生率，总体为5.9%，其中STEMI和NSTEMI分别为0.1%和5.8%。其他严重并发症如卒中（0.1%）和心源性死亡（0.1%）发生率较低。上述结果表明，围手术期管理和预防心肌梗死仍是优化治疗的重要方向。

基于CTOCC注册研究数据库结果分析，可分析得出近年来我国CTO-PCI现状及发展趋势：

首先，桡动脉联合股动脉途径在CTO治疗中得到了广泛应用，而双股动脉途径的使用比例相对较低，仅为1.6%。双桡动脉途径的使用也在过去五年中显著增加。同时，穿刺部位出血的管理和对侧冠状动脉造影的应用应逐渐受到重视。其次，影像学技术（如MSCT和IVUS）的应用呈现上升趋势，反映出对复杂病变评估的全面性进一步增强。

在CTO-PCI治疗中，低穿透力导丝的使用比例在过去三年中有所下降，而中等穿透力导丝的应用则稳步增长；亲水多聚物涂层导丝的使用也表现出逐年增加的趋势。ADR技术的应用比例仍然较低，仅为2.7%，其中只有0.4%的病例在初始阶段就使用ADR技术。与此同时，选择完全闭塞分级为CC 0级的间隔侧支循环技术的病例比例呈逐年上升趋势。Suoh 03和Sion Black导丝的使用也呈现逐年增长的趋势。值得注意的是，国产微导管的使用正在逐渐增加。

在逆向技术应用方面，反向CART技术仍然是最常用的逆向策略，而主动迎接技术（AGT）的联合应用也在持续增长。尽管病变复杂性显著增加，手术成功率仍保持稳定（89.3%），并发症发生率未见显著上升，且造影剂使用量和辐射剂量均呈下降趋势。然而，与四年前相比，2024年的手术时间略有延长，这可能与病变复杂性的增加有关。

最后，向所有为CTOCC注册研究作出贡献的研究人员，以及所有支持CTOCC的专家朋友表达诚挚的谢意！