浅心耳WATCHMAN™封堵技巧分享
引言
       在最新的1021例的临床注册研究EWOLUTION中,WATCHMAN™左心耳封堵的成功率为98.5%,所以运用合适的手术技巧可以解决我们临床中碰到的各类挑战病例。
       这次给大家分享的是2例开口大、深度浅的心耳。病例中术者通过调整器械装载借取器械本身的深度,在房间隔穿刺时确保鞘管最佳轴向,正确选择封堵器释放的分叶,创造有效工作深度,来保证手术的成功完成。针对特殊的心耳结构,封堵器放置位置的选择至关重要;对于复杂病例,术者需要熟练掌握半回收及全回收技术,并应在释放后反复用牵拉试验判断封堵器稳定性。
       WATCHMAN™左心耳封堵术学习曲线短,积累一定的经验就可以应对各种复杂病例。 虽然左心耳解剖形态各异,但WATCHMAN™独特的塞子设计,具有良好顺应性,只要固定良好并且封堵器突出部不超过左心耳口部1/3,即可释放并能保证封堵效果。
       现在大家对WATCHMAN™释放后器械的长度可能存在一些误解,经过实际体外测量,我们器械展开后的长度明显短于器械直径,这也就是为什么浅心耳可以放置WATCHMAN™的原因,详情请见下表:

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典型病例分析:浙江大学医学院附属第二医院经验
左心耳最大开口:28mm,深度22-24mm
病例概述
患者:男,69岁
心电图:持续性房颤 
左房前后径:47.4 mm 
LVEF:56.9%
左心耳最大开口直径:28 mm 
CHA2DS2-VASc=3分
HAS-BLED= 4分 
 
猪尾引导下足位造影
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猪尾下头位造影
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第一次展开下缘露肩超过1/3
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借取深度第二次释放封堵器
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TEE下符合PASS原则
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                                                                                            45°
 
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90°                                                                                         135°
 
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选用33mm封堵伞
0~135°压缩直径分别为28,27,28,28mm
压缩比15.2%~18.2%
无残余分流
本次手术中术者通过二次借深度展开的方法在最优条件下释放WATCHMAN™封堵伞,效果满意
 
术后105天超声随访结果
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复查超声,封堵器位置满意,无残余分流
 
典型病例分析:南京市第一医院经验
左心耳最大开口:22.5mm,深度15-17.4mm
病例概述
患者:男,67岁
心电图:持续性房颤
左房前后径:47.4 mm
LVEF:56.9%
左心耳最大开口直径:22.5 mm
长期服药依从性差,因不愿意口服华法林抗凝而选择左心耳封堵

猪尾引导下足位造影
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DSA造影下:
心耳开口直径:22.3mm
工作径线A:17.4mm
工作径线B:15.8mm
选择24mm封堵伞进行操作

第一次展开、造影
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封堵伞第一次展开后造影预判封堵效果:露肩过大,牵拉不稳定,遂决定撤回
 
第二次造影,微调轴向
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由于第一次展开后,下缘露肩过大,所以第二次上猪尾造影,微调轴向微向上,尽量沿轴线B释放封堵器,最大限度利用心耳深度,以减少下缘露肩。
  
浅心耳WATCHMAN™封堵技巧分享   封堵伞第二次展开前,借深度2mm,回撤导引系统,缓慢展开。

PASS原则评价
0° 压缩比 20.8%
无露肩,无残余分流
 
44° 压缩比 12.5%
无露肩,无残余分流
 
89° 压缩比 16.7%
无露肩,无残余分流
 
130° 压缩比 16.7%
露肩2mm,无残余分流

牵拉、造影、释放
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释放后造影,再次判断封堵情况,效果满意
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