传导系统起搏（CSP）包括希氏束起搏（HBP）和左束支区域起搏（LBBAP），作为起搏领域相对新兴的技术，因其更贴近生理激动过程，相较传统右心室起搏（RVP）展现出更优的电生理特性，正受到越来越多起搏专家的关注与认可。同时，在合并传导系统疾病的心力衰竭（HF）患者中，CSP也正逐步成为双心室心脏再同步治疗（BiV-CRT）的潜在替代方案。

早在2021年欧洲心脏病学会（ESC）发布的起搏指南中，CSP即已被纳入，当时主要指HBP的应用，包括房室传导阻滞、房室结消融术后起搏以及部分BiV-CRT替代场景。然而，当时相关证据主要来源于短期观察性研究，仅有两项小型多中心随机先导试验，因此指南对HBP持较为保守态度，且因数据缺乏，未对LBBAP给出明确建议。

2021年之后，CSP，尤其是LBBAP的临床应用迅速发展。与HBP相比，LBBAP植入更简便、电参数更优，临床接受度快速提升。近期的欧洲调查与MELOS注册研究均体现了CSP的广泛应用。为推进技术标准化，欧洲心律协会（EHRA）发布首份关于CSP植入的专家共识文件，2024年修订的EHRA核心课程也已将CSP纳入教学体系，强调规范培训与患者选择的重要性。

近期，心律心律协会（HRS）更新了生理性起搏指南，进一步扩大了CSP的适应证。鉴于研究证据不断积累，以及欧洲专家对其潜在益处的共识，欧洲相关学术组织决定同步更新CSP的适应证建议，以更好契合临床实践发展。

本共识由ESC与EHRA联合发布，并获得EHRA姐妹协会——亚太心律学会（APHRS）、加拿大心律学会（CHRS）、心律协会（HRS）和拉丁美洲心律学会（LAHRS）的共同支持。文件制定过程严格遵循ESC与EHRA科学委员会的标准，所有建议均经匿名投票，需获得写作组70%以上成员同意（因建议主要为技术性内容，本次投票未包括患者代表）。

作者团队包括CSP的早期推动者（具丰富BiV-CRT经验）、CRT领域专家、不从事植入操作的HF专科医生，以及一位患者代表（I.D.），旨在从多学科视角提供平衡且具有广泛共识的临床建议。

HBP、右束支近端起搏（RBBP）、左束支起搏（LBBP）和左后分支起搏（LFP）均涉及对传导系统的夺获。为简化论述，本文中不对RBBP与HBP、LFP与LBB 作进一步区分。尽管CSP通常指代夺获传导组织的起搏方式，本文也将左心室间隔起搏（LVSP） 纳入CSP范畴，LBBAP因此包括LBBP、LFP和LVSP。

传导系统的夺获可分为选择性（仅夺获传导组织）和非选择性（同时夺获传导组织与心肌）。HBP中约三分之二的患者在设定输出下表现为nsHBP；而LBBP、LFP、RBBP因邻近心肌组织丰富，几乎总为非选择性。

既往研究表明，尽管nsHBP和sHBP在QRSd上存在差异，但二者心室同步性相近，且均优于RVP，更贴近生理激动模式。目前尚无证据表明二者在临床结局上存在显著差异。

LVSP不涉及传导组织夺获，但激活左室间隔心内膜附近心肌，可实现较RVP更同步的心室激动。LBBP与LVSP的心电图特征和QRSd相似，但激动模式不同。LVSP虽存在一定室间不同步（左室激动延迟但早于右室），其程度小于RVP；而LBBP可实现更快、更均匀的左室激动，相关同步性更佳（见图2和图3）。

是否夺获左侧传导系统对临床结局的影响仍有争议。在无明确结构性心脏病的患者中，LBBP与LVSP差异可能不大；但部分观察性研究提示，在HF患者中，LVSP的结局可能逊于LBBP。

CSP通过HBP和LBBAP已被应用于治疗心动过缓及HF等相关指征。HBP可实现优异的双心室同步激动，LBBAP则能维持或恢复左室内同步性，二者均可改善心脏机械性能。目前尚不清楚LBBAP所致的右室不同步或激动延迟对临床有何影响。

尽管尚无高质量长期随机对照试验，观察性研究对比显示，LBBAP在成功率、夺获阈值、感知振幅和导线并发症发生率方面优于HBP，而在急性血流动力学改善及LVEF、HF、死亡率等结局方面，两者总体相当。唯一一项直接对比的随机研究是一项针对23 例房室结消融术后患者的小型交叉试验，结果显示两种方式在LVEF上无显著差异。

近年来，LBBAP因电学参数更理想、植入相对简便而更受青睐。但HBP与LBBAP各有优缺点，掌握两种技术对于术者而言同样重要。

HBP面临的主要挑战包括参数优化困难及远端传导病变纠正不易。不过，若遵循EHRA CSP共识中提出的植入技巧（如扭矩积累、电位损伤电流、稳定性测试等）并执行严格的植入标准（如阈值≤1.5 V/0.5ms、感知>2mV），仍有望实现稳定有效的HBP。相比近端起搏，远端HBP具备更低阈值、更强R波感知、较少P波过度感知、在夺获失败时间隔心肌起搏可作为补救方案，且对后续AVNA干扰更小。

尽管LBBAP对初学者而言植入更易、成功率更高，但部分经验不足者的操作可能仅为深部间隔起搏而非真正的LBBAP。即便在经验丰富中心，心动过缓患者中LBBAP成功率约为92%，HF患者更低，仅为82%，且数据中包含学习曲线影响。MELOS多中心注册研究显示，前270例手术中成功率持续上升，术者完成约110例后，透视时间与V6 R波峰值时间趋于稳定，提示LBBAP的学习曲线并不明显短于HBP，每种技术均具独特挑战。

在某些情况下，可能会更倾向于选择某一种起搏方式（见表1）。

在束支传导阻滞、结下房室传导阻滞或既往接受主动脉瓣置换术的患者中，HBP往往面临更高的夺获阈值和更低的成功率。对于存在重度主动脉瓣疾病的患者，LBBAP更具优势，因为经导管主动脉瓣植入术TAVI或主动脉瓣手术可能影响HBP导线的功能表现。

如后文所述，对于结下房室传导阻滞或需行AV结消融的患者，LBBAP通常优于HBP。另一方面，在接受LBBAP的患者中，约三分之一出现三尖瓣反流（TR） 加重，尤其在基底部起搏时更常见，但这一现象仍需大规模研究验证。值得注意的是，HBP在瓣膜水平进行鞘管和导线操作时，虽有缠绕瓣下结构的潜在风险，但TR加重在HBP中似乎并不常见。这可能与HBP可在三尖瓣心房侧（避免跨瓣）或瓣连合区域心室侧实施起搏有关。

希氏束夺获的判断标准

在植入过程中确认希氏束（HB）夺获具有重要临床意义，因为希氏束旁区域的心肌起搏实际上相当于右心室间隔起搏（RVSP），会导致心室激动不同步（这与nsHBP不同，nsHBP中除了心肌夺获还能实现传导系统夺获 ）。

对于QRS波窄的患者，确认HBP较为直接。sHBP时，QRS波群形态和时限与自主心律时的QRS波群相同，等电位间期对应希氏束 - 心室（HV）间期；nsHBP时，QRS波群与自身节律略有差异，出现伪δ波。但对于存在未纠正束支传导阻滞的nsHBP患者，情况更为复杂，此时QRS波群可能比自身节律时更宽。

确认希氏束夺获的金标准是通过递减输出，观察QRS波形态的转变，包括从非选择性HBP转变为选择性HBP，或转变为心肌夺获，或束支传导阻滞纠正作用消失 。在约5–10%的患者中，这种波形转变可能不出现（例如，因为希氏束和心肌细胞的阈值几乎相同 ）。在这些情况下，需借助其他方法确认，如程控刺激，通过组织间不应期差异来识别夺获状态。此外，QRS波形的判定标准已有详细描述，可参考EHRA 2023年发布的 CSP植入共识文件。

左束支区域起搏包括LBBP和LVSP，与右心室起搏（RVP）相比，二者均能带来更好的心室同步性和左心室血流动力学表现。在评估LBBAP时，V1胸导联电极的正确放置至关重要，因为如果电极放置过高，可能会遗漏终末r′/R′波。在某些情况下，可观察到V1导联无终末r′/R′波的左束支区域起搏，推测原因可能是：快速的跨室间隔激动；或者右心室激动通过逆向快速传导至希氏束并沿右束支下传；又或是通过病变的左束支缓慢传导，从而导致双心室同时激动，这在心力衰竭患者中可能是主要机制。V1导联无终末r′/R′波的其他原因包括双极起搏时的阳极夺获，或与自身传导融合。

EHRA关于CSP植入的共识文件中描述了多项用于确认LBBP时传导系统夺获的标准，其金标准是单极起搏递减输出时QRS波形态的转变（即从非选择性左束支起搏转变为左心室间隔起搏或选择性左束支起搏 ）。R波峰值时间（RWPT）标准的准确性并不确定，尤其是在电极放置于室间隔下部和/或心尖部的患者中，因为这些起搏位置在未实现传导系统夺获的情况下也可能导致V6导联R波峰值时间缩短和V6-V1峰间间期延长，进而可能将左心室间隔起搏误判为左束支起搏。除了起搏部位，V6导联R波峰值时间还取决于心脏大小和传导速度（例如，在传导缓慢或心脏扩大的患者中，由于V6导联R波峰值时间较长，可能会将左束支起搏误判为左心室间隔起搏 ）。因此需要明白，没有任何V6导联R波峰值时间临界值（或V6-V1峰间间期临界值）能100%准确诊断传导系统夺获，而且关于心力衰竭患者的最佳临界值信息也很少。此外，从右心室间隔进行起搏标测时偶尔也能看到V1导联的终末r/R波，因此该特征本身并不能诊断左束支区域起搏。

LVSP的标准如下：（i）起搏电极在室间隔深部放置，同时（ii）V1导联出现终末r′/R′波，且不满足传导系统夺获的标准。

一项涉及2491名患者的15项观察性研究的荟萃分析发现，与HBP相比，LBBAP的成功率显著更高（91.1% 对 80.9%；P<0.001） ，并且在随访期间与电极导线相关的并发症显著更低，这些并发症包括电极导线失效、因阈值升高而失夺获以及电极导线移位（1.1% 对 4.3%；P=0.003） 。该荟萃分析还发现，CSP与传统右心室起搏（RVP）在电极导线移位发生率方面没有显著差异。

在一项涉及870名受试者的多中心研究中，其中849名受试者接受了为期6个月的随访。768名患者（90%）成功植入了CSP电极导线，LBBAP的成功率为95%，HBP的成功率为88%（P=0.002） 。这两种起搏方式在手术时间和透视时间方面没有显著差异。在6个月时，LBBAP的208名患者中有3名（1.4%）、HBP的418名患者中有55名（13.2%）观察到起搏阈值升高超过1伏（P<0.001） 。LBBAP的251名患者中有5名（2.0%）、HBP的598名患者中有25名（4.2%）发生了与植入手术或CSP电极导线相关的严重不良事件（P = 0.11） 。

在高度房室传导阻滞且收缩功能正常患者中，与RV致LVEF显著下降不同，双心室起搏（BiVP）可维持LVEF，但会致心室不同步且并发症风险高，2021年ESC指南不推荐其替代RVP ，当时对HBP可考虑用于预计心室起搏比例>20%患者，因数据有限未对LBBAP作推荐。2023年相关指南指出LBBAP对特定LVEF范围房室传导阻滞患者可能有用。

虽仅有少数小型短期RCT对比CSP与RVP且无长期随访，但多数研究显示CSP颇具前景。如早期及近期RCT表明HBP在维持LVEF等方面优于RVP ，小型RCT对比LBBP与RVP，在QRS波时限等指标上LBBP表现更好。STAY研究显示RVP随访6个月会致LVEF下降、左室舒张末内径增加及心衰住院率升高。

大型观察性研究虽需谨慎解读，但也显示CSP在降低全因死亡率、心衰住院率等方面有优势。荟萃分析表明CSP在维持LVEF等方面显著优于RVP，但RVP植入成功率高、手术/透视时间短、电极导线并发症少。

在等待大规模RCT结果期间，对房室传导阻滞且LVEF>40%、需频繁心室起搏患者，HBP和LBBP可替代RVP ，但HBP在结下阻滞植入成功率低，此时LBBAP或更有效可靠。

对于药物或消融治疗无效的快速性房性心律失常患者，AVNA是有效策略，“起搏 - 消融” 策略在降低房颤患者死亡率等方面有优势。AVNA联合RVP可控制心率，但因RVP 潜在危害，BiVP成替代选择，相关研究显示其在改善患者生活质量等方面有益。

CSP用于 “起搏 - 消融” 治疗有效，能维持心室正常激动。现有研究多为观察性和回顾性，数据显示CSP改善LVEF等指标效果与BiVP相似且优于RVP 。对比HBP和LBBAP的研究较少，二者对LVEF改善相似，LBBAP在手术时间、阈值等方面有优势，HBP在 AVNA中因阈值升高等问题，LBBAP成CSP首选。

表3概述了可与房室结消融联合使用的不同起搏方式。CSP似乎是“起搏 - 消融”治疗的有效方法，因为它能够在这一依赖起搏且有发生心动过速性心肌病风险的患者群体中维持正常的心室激动，尤其是在基线QRS波窄的情况下。此前报道的双心室起搏在这种情况下的良好疗效进一步支持了这一方法。

2021年欧洲心脏病学会（ESC）关于心脏起搏和心脏再同步治疗（CRT）的指南指出，可考虑采用HBP加右心室备用电极导线的“起搏 - 消融”策略。自该指南发布以来，已有探索采用HBP和LBBAP的“起搏 - 消融”策略的新数据。目前发表的大多数研究为观察性和回顾性研究，前瞻性和随机数据有限，且主要纳入基线左心室射血分数受损和心力衰竭的患者。总体而言，与双心室起搏相比，CSP在改善左心室射血分数、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级和生活质量参数方面效果相似，但优于右心室起搏。

当消融部位距离HBP电极尖端<6毫米时，因房室结消融导致阈值升高的风险呈指数级上升，且冷冻消融无法降低该风险。由于存在阈值升高和夺获丧失的风险，2021年欧洲心脏病学会起搏指南指出，对于计划进行房室结消融的HBP患者，应考虑植入备用电极导线（备用左束支区域起搏电极导线是一种选择）。值得注意的是，根据心律协会关于生理性起搏的文件，也可考虑植入备用电极导线。在同一手术中进行HBP植入和房室结消融的经验丰富的术者，可能选择不植入备用电极导线。然而，从患者安全角度考虑，备用电极导线可能会有用。

鉴于HBP在房室结消融情况下存在的潜在问题（消融困难、存在夺获阈值升高和房室传导恢复风险、需要备用电极导线等），LBBAP是CSP的首选方案。

目前正在进行的大型多中心随机对照试验，正在评估CSP在接受房室结消融患者中相对于右心室起搏（纳入PROTECT - HF研究的患者群体，NCT05815745）、药物治疗（PACE - FIB，NCT05029570和RAFT P&A研究，NCT06299514）或房颤消融（ABACUS，NCT06207383）的作用。这些试验将明确哪种治疗方式更具优势。

图7总结了与双心室起搏和右心室起搏相比，房室结消融情况下CSP的适应证

左束支传导阻滞导致心室间不同步以及左心室激动延迟，进而对心功能造成不良影响，尤其在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中更为明显。具有里程碑意义的临床试验已明确表明，BiV-CRT可提高生活质量，减轻左心室重构，并减少左心室功能受损且伴有左束支传导阻滞患者的心血管事件，如住院率和死亡率，而这种效果在QRS波不那么宽以及无左束支传导阻滞的患者中不太明显。双心室心脏再同步治疗的疗效源于通过起搏纠正左心室电激动延迟，这需要将电极导线放置在右心室以及冠状窦的合适分支处以进行心外膜左心室刺激。

然而，尽管输送工具和电极导线取得了显著进展，双心室起搏并非总是可行。在约5 - 10% 的病例中，冠状窦插管困难、缺乏合适的冠状窦分支、起搏阈值高或膈神经夺获等问题会阻碍成功植入。此外，三分之一的患者对双心室心脏再同步治疗无反应，无反应者的比例随着时间推移保持稳定，尤其是在无左束支传导阻滞或QRS波群<150ms的患者中。鉴于这些挑战，人们一直在探索提供心脏再同步治疗的替代起搏方式。近年来，CSP作为一种潜在的双心室起搏替代方式受到关注，因为它可恢复心室激动的同步性。传导系统起搏心脏再同步治疗（CSP-CRT）已被用作心脏再同步治疗的初始疗法，在双心室起搏不可行时使用，以及作为一种补救方法。

与BiVP相比，HBP能在更大程度上恢复左心室同步性，且具有更优的急性血流动力学反应。2013年，首次有报道称永久性HBP可作为双心室起搏用于心脏再同步治疗（CRT）的替代方式。在一项针对29名接受心脏再同步治疗患者的随机交叉研究中，所有患者均植入了HBP电极导线和冠状窦电极导线，29名患者中有21名（72%）观察到QRS波明显变窄，并且在6个月内HBP与双心室起搏产生了相当的临床反应。尽管目前一些初步研究结果令人鼓舞，但达到目标起搏部位的技术困难、电极导线电学参数不理想（尤其是随着时间推移起搏阈值升高），以及无法纠正希氏束下或更远端的传导疾病，限制了HBP作为传统双心室心脏再同步治疗标准替代方案的应用。

左心室射血分数（LVEF）≤35%的患者接受BiV-CRT的适应证已得到充分确立。然而，对于LVEF在36%-50%的心衰患者，其相关标准尚不明确。

对于LVEF>35% 且无起搏指征的心衰患者，关于CSP疗效的证据也很少。大多数针对射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者进行的CSP研究，也纳入了合并房室传导阻滞或心动过速性心肌病（PICM）的患者。一项荟萃分析以及其他一些系列研究总共报告了不到300名无起搏指征的HFmrEF患者，最大的一组研究I-CLAS研究，纳入了168名此类患者。尽管没有单独报告HFmrEF且伴有左束支传导阻滞的特定亚组患者的结果，但与75名接受BiVP的患者相比，260名接受CSP的患者在死亡或因心衰住院的复合结局风险显著更低（风险比 0.49，P = 0.006）。然而，仍需要进行大规模的随机前瞻性研究，以评估CSP-CRT对 LVEF>35% 的心衰患者的疗效。

相当数量的患者对心脏再同步治疗无反应（在症状和 / 或心室重构方面）。在各种原因中，BiVP未能实现最佳的再同步化可能是导致无反应的原因之一，尤其是那些尽管接受了BiVP但QRS波仍持续延长的患者。为了优化心脏再同步的质量，CSP已成为一种潜在的解决方案。

一项非随机、前瞻性、多中心病例对照研究评估了48名对BiV-CRT无反应患者升级为LBBAP的可行性、临床疗效和结局。结果表明，升级为LBBAP既可行又有效，并且观察到了显著的临床改善，这使得LBBAP成为一种潜在的起搏策略。尽管目前这方面的证据有限，适用于那些对传统BiV-CRT无反应且起搏QRS波较宽的患者。但仍需要进行随机研究来评估这一策略在对心脏再同步治疗无反应患者中的疗效和安全性。

CSP，尤其是LBBP，因其初期在包括传统BiV-CRT高响应患者在内的群体中表现出鼓舞人心的疗效、更简便且成本更低的起搏系统，以及新技术带来的临床热情，正越来越多地被视为传统BiV-CRT的替代方案。

然而，受限于尚无大型随机对照试验的数据支持，该技术目前尚不能在常规临床实践中全面替代BiV-CRT。在等待相关研究结果的同时，CSP-CRT可作为部分筛选患者的替代方案。尤其在冠状窦导线无法安置于理想位置、难以实现有效心脏再同步，或BiV-CRT无反应的患者中，CSP-CRT可作为一种有前景的补救治疗选择。

与双心室心脏再同步治疗相比，CSP-CRT的适应证总结见图8。

定义及机制

最近出现了两种结合CSP和冠状窦起搏的混合起搏方式：希氏束优化的心脏再同步治疗（HOT-CRT）和左束支优化的心脏再同步治疗（LOT-CRT）。在进行选择性希氏束起搏（sHBP）但未纠正RBBB的情况下，右心室起搏（RVP）可用于纠正右心室电不同步，这种情况也可能符合HOT-CRT的标准。

在CSP电极导线基础上增加冠状窦电极导线（反之亦然，取决于初始的心脏再同步治疗策略），其依据源于CSP-CRT和BiV-CRT各自存在的局限性，以及这两种心脏再同步治疗方式常出现的不理想的电生理、超声心动图和临床结局。

心力衰竭患者左心室侧壁的激动延迟，除近端左束支局灶性病变导致（可由CSP绕过或纠正）外，还可能由广泛的传导延迟、传导系统远端局灶性病变、电失耦联、心肌瘢痕以及功能性传导阻滞引起。对于QRS波更宽、非典型左束支传导阻滞以及更严重心力衰竭的患者，这两种机制（近端局灶性病变和远端延迟）常同时存在。对V6导联R波峰值时间（V6RWPT，左心室侧壁激动时间的心电图指标）的分析表明，这种传导延迟无法仅通过CSP纠正。V6导联R波峰值时间（V6RWPT）作为左室侧壁激动的电图指标，有助于识别CSP的局限性。在QRS波窄或孤立 RBBB 患者中，Stim-V6RWPT多为70–90ms（50–60ms的固有激动+20–30ms的左束支延迟），提示激动过程生理正常。但在QRS波宽的LBBB或非特异性传导延迟患者中，Stim-V6RWPT往往>90ms，即使夺获左束支近端，也提示仍存在额外左室传导延迟，可能需冠状窦起搏辅助纠正。此外，在尝试进行左束支起搏的患者中，有相当比例的患者仅实现了左心室间隔起搏，这可能导致左心室侧壁激动出现重要的额外延迟。

相反，传统双心室心脏再同步治疗在完全恢复左心室生理性激动方面也存在局限性。原因有以下几点：右心室电极导线心肌起搏可能产生的不同步效应、局部非生理性左心室心外膜起搏、传导延迟，以及由于不理想的心脏静脉解剖结构和/或左心室瘢痕导致的左心室电极导线位置不佳（靠近室间隔/心尖部）。双心室心脏再同步治疗未能恢复生理性激动可能表现为QRS波时限延长而非缩短。在三分之一的双心室心脏再同步治疗患者中可观察到这种情况，与双心室心脏再同步治疗后QRS波缩短的患者相比，其预后较差。

CSP与冠状窦起搏/右心室起搏相结合（图9），或许能解决这两种技术的一些局限性，提供更符合生理的左心室激动，从而使QRS波更窄，实现更有效的心脏再同步治疗形式。尽管还需要更多来自长期随机对照试验的数据，但在植入时CSP或基于冠状窦起搏的CRT心电图结果不理想的复杂病例中，可采用这种方法。此外，对于对双心室心脏再同步治疗或CSP-CRT临床无反应且起搏QRS波不理想的患者，希氏束优化和左束支起搏优化的心脏再同步治疗（HOT/LOT - CRT）是一种选择。

目前选择LOT-CRT还是HOT-CRT，取决于术者的偏好、经验以及实施HBP和LBBP的能力，同时也受影响HBP和LBBP可行性的解剖和生理因素（因病例而异）影响。然而需要注意的是，在心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）系统中，LOT-CRT通常能提供更优的起搏参数和正常的感知功能，且不影响心律失常的检测；而在左束支传导阻滞情况下，HOT-CRT通过直接利用右束支，可能在QRS波变窄方面更具优势。

永久性房颤患者无法从双心室心脏再同步治疗中用于调整房室延迟以促进自身传导与心室起搏融合的算法中获益。对于这些患者，采用HBP的HOT-CRT（通常采用将电极导线连接到脉冲发生器未使用的心房通道这种超说明书配置 ）结合冠状窦和/或右心室起搏，即使在HBP未能纠正束支传导阻滞的患者中，也可通过调整房室延迟实现可控且持续的融合起搏。

尽管目前尚无专门针对HOT/LOT-CRT的随机研究，但值得注意的是，与CSP-CRT不同，这些起搏方式与传统双心室心脏再同步治疗差异不大，因为它们同样包含冠状窦电极导线（被认为是传统再同步治疗中的关键因素）和间隔起搏电极导线（由于HBP或LBBAP过程中会非选择性地夺获间隔 ）。与CSP-CRT相比，HOT/LOT-CRT方法并未取代双心室心脏再同步治疗的关键组成部分，而是在此基础上进行构建。因此，预计HOT/LOT-CRT能维持心脏再同步治疗试验中良好的主要终点结果。不过，在评估升级手术时，仍需仔细考虑术者经验和患者风险。仍需要随机临床试验来确定更复杂手术的安全性，以及更优的电同步是否能转化为死亡率和因心力衰竭住院等硬终点的改善。

对于因疾病进展或起搏介导性心肌病（PICM，定义为因慢性心室起搏导致左心室射血分数（LVEF）下降，不同研究的临界值有所不同，通常降至<40-50%或较基线下降≥ 10% ）而出现心室功能恶化的心脏植入式电子装置（CIED）患者，可考虑进行器械升级。随机对照试验表明，此类患者升级为BiVP可改善左心室射血分数。

小型短期随机对照试验表明，与双心室起搏相比，CSP可使左心室射血分数得到更大改善，QRS波时限更短，观察性研究也显示其可改善临床结局。因此，对于因起搏介导心肌病需要器械升级的患者，CSP可能是双心室起搏的合适替代方案。多项小型观察性研究已表明，接受CSP的患者左心室射血分数显著增加，左心室收缩末期容积减少，收缩功能改善，QRS波时限缩短，HBP和LBBAP均有类似改善。这些观察性研究显示，该方法在轻-中度左心室功能受损患者以及严重左心室功能障碍患者中均有改善空间。

右心室起搏后发生PICM或心力衰竭的预测因素包括基线左心室射血分数较低、左心室舒张末期内径较大、起搏QRS波时限较长以及右心室起搏比例较高。重要的是，尽管升级为CSP可改善起搏介导性心肌病患者的超声心动图参数，但改善机制尚不清楚，包括激动模式改变（宽QRS波变窄）和逆向重构等因素的作用机制也不明确。观察性研究显示左心室射血分数和左心室舒张末期内径的改善似乎并未恢复到患者接受右心室起搏前的水平。因此，在初始器械植入选择右心室起搏或CSP时，识别发生起搏介导性心肌病风险较高的患者可能很重要，因为已观察到CSP导致心肌病相关不良结局以及随后因心力衰竭住院的风险较低。

根据2021年欧洲心脏病学会（ESC）关于心脏起搏和心脏再同步治疗的指南，对于起搏介导性心肌病且左心室射血分数≤35%的患者，可考虑将器械升级为BiV-CRT，但需认识到手术相关并发症风险可能增加，包括感染、气胸/血胸以及电极导线相关并发症。尽管升级的益处可能超过风险，但必须采取措施降低这些风险。

临床医生需要制定合适的诊疗路径，以便对心脏植入式电子装置患者进行筛查，确定哪些患者可能从器械升级中获益。起搏负荷和患者症状评估可能是该评估的基础，并在必要时辅以脑钠肽水平检测和超声心动图评估。应在所有计划的发生器更换前进行评估，并且如果患者症状改变或起搏比例增加，在随访的任何阶段都应考虑进行评估。升级的适用性标准和阈值可能因患者身体状况而异，也取决于患者处于择期更换指标阶段还是其他更早阶段。对于临界病例，应征求多学科团队的意见。

目前欧洲心脏病学会关于升级为双心室心脏再同步治疗的指南建议，待左心室功能障碍严重（≤35%）时再进行，因为这一患者群体的相关证据最为充分。然而，对于初次植入器械，欧洲心脏病学会指南建议对房室传导阻滞且射血分数<40%的患者，或在房室结消融后左心室功能障碍更轻微的患者采用心脏再同步治疗。2023年心律协会（HRS）/亚太心律协会（APHRS）/拉丁美洲心律协会（LAHRS）关于生理性起搏的指南建议，对于左心室功能障碍更轻微（左心室射血分数<50% ）的患者采用CSP方法。因此，器械升级的适应证需要进一步关注。PROTECT UP临床试验（NCT06052475）目前正在招募患者，旨在评估器械升级对155名仅存在轻 - 中度左心室功能受损患者生活质量的益处。

关于器械选择，在升级过程中可采用多种策略，包括使用同一器械（弃用现有心室电极导线）、植入带有额外接口的新脉冲发生器以连接CSP电极导线并避免弃用现有心室电极导线，或进行希氏束优化/左束支优化的心脏再同步治疗（HOT/LOT-CRT，见在线补充材料，图S1-S3）。

目前，大多数经静脉除颤器采用DF-4标准，其中高压和低压（即起搏）连接都在单个插件中，从而减少了对庞大器械接口的需求，并便于在植入时连接。尽管这种优势使其得到广泛应用，但需要将器械降级（即从除颤器降级为起搏器）的患者，要么使用停用了高能功能的DF-4型ICD，要么插入额外的IS- 电极导线以便使用标准起搏器。此外，植入除颤器的患者在其一生中可能需要升级为具备心脏再同步治疗功能的器械。在这种情况下，使用DF-1型器械可能有助于左束支区域起搏，甚至如果剩余使用寿命足够，可避免更换发生器。使用DF-1型器械时，CSP电极导线（通常为LBBAP，因为HBP的感知参数欠佳）连接到除颤器的IS-1接口，DF-1电极导线的IS-1接头则封住弃用。这样，可使用更便宜的器械实现心脏再同步治疗，且无需更换新的脉冲发生器。由于左束支区域的感知参数良好，预计使用左束支区域起搏电极导线进行心律失常检测的效果与位于右心室心尖部的电极导线相似。一项小型研究表明，在诱发室颤事件的检测时长方面，左束支区域和右心室电极导线位置之间无显著差异。这里的替代方法包括使用带有DF-4接口和IS-1接口的新脉冲发生器来连接升级的电极导线，其优点是无需弃用电极导线部件。

一种新兴的理念是使用ICD电极导线进行CSP。然而，这种方法的长期安全性和有效性需要进一步评估。

当患者需要起搏治疗时，他们面临着广泛的治疗选择。不仅要面对单腔、双腔或双心室器械，还要考虑经静脉起搏与无导线起搏。以HBP和LBBAP形式出现的CSP为决策过程增加了更多选择，使其更为复杂。

因此，本文件强调了以患者为中心的医疗以及患者与临床医生共同决策的重要性。在植入起搏器或进行心脏再同步治疗（CRT）时，必须考虑患者的偏好、价值观和治疗目标，并将其与现有的最佳证据以及个体风险和益处进行仔细权衡。

鼓励共同决策是医疗服务提供者的责任。作为这一过程的一部分，必须以患者及其护理人员能够理解的方式解释所有治疗选择及其风险和益处。医生应与患者共同探讨哪种选择最符合其医疗需求、个人偏好和目标。需要认识到，虽然应鼓励共同决策，但不能强制推行；有些患者可能因各种原因决定不参与这一过程，对此必须予以尊重。如果在器械翻修或更换时考虑CSP，要牢记与首次植入器械时相比，患者的个人偏好和期望可能已经发生变化。因此，在共同决策过程中必须再次对其进行评估。

每当有新的治疗技术或方法出现时，包括证据沟通在内的共同决策就变得更加重要，因为这些新技术不仅可能带来潜在益处，而且通常证据较少，其在中、长期结局和风险方面存在不确定性。因此，由于CSP仍缺乏大型随机试验的证据，对于这种新型起搏方式，明确哪些是已知的、哪些尚未明确至关重要。患者不仅应了解与更成熟的起搏技术相比，它可能带来的潜在益处，还应意识到在电极导线寿命、对器械电池的影响、电极导线拔除经验以及CSP可能存在的未知长期风险等方面证据不足。此外，他们还必须了解与植入医生在CSP方面的经验相关的风险；许多患者由刚开始接触这种起搏方式的医生治疗，因此术者的学习曲线也是不应忽视的一个方面。

在CSP植入后，对患者进行教育是一个重要方面。这在紧急情况下尤为重要，特别是当患者所在的医疗中心不熟悉CSP新技术时。这些努力可以包括为患者提供新起搏硬件和程序设置的卡片和/或数字记录，以及建立一个患者和需要特定指导的医务人员都能联系的中央医疗机构。最后，通过面对面和在线医学教育，将新型起搏技术的知识传授给广大医务人员，有助于改善患者护理和长期安全。

尽管CSP的应用越来越多，但在不久的将来，其植入的许多方面可能仍会得到改进。目前用于CSP的起搏电极导线最初是为传统的心内膜起搏位点设计的，人们对其长期性能仍存在担忧。特别是LBBAP，电极导线需深深旋入室间隔，这给这些电极导线带来了新的机械应力形式。尽管监管机构已批准了几种用于CSP的起搏电极导线，但关于这些新使用条件对电极导线长期性能影响的数据仍然匮乏。在病例研究或单中心经验中，已有关于早期导线断裂（尤其是左束支区域起搏导线）的报道。最近的LIFE- LBBAP研究是一项大型国际多中心登记研究，结果显示在中期随访时电极导线的生存概率为99.7% ，导线断裂率在0.04% - 0.4%之间，具体取决于导线设计。左束支区域起搏导线的一些早期断裂归因于与植入相关的情况，比如在室间隔植入过程中导线扭结或在室间隔内过度弯曲，而其他情况可能是由于长时间反复弯曲导致疲劳。明确这些机制可为未来专门针对CSP的导线设计提供指导。新的专用CSP导线设计原型正在研发中，同时也在探索使用植入式心律转复除颤器（ICD）导线进行左束支起搏（HV-LBBAP）以及无导线CSP系统的可行性。在专用的CSP导线问世之前，建议正确处理电极导线并认识到导线故障风险可能较高。为了在未来的指南中纳入CSP，还需要更多关于电极导线长期性能的数据。

诸如导线尾端的针式连接器等配件也将有助于植入过程，连接器可在无腔导线植入期间实现持续起搏及监测，而不同形状的输送导管能更好地适应多变的解剖结构。

对于没有专用电生理记录系统的植入中心来说，基于笔记本电脑/程控仪/平板电脑的经济实惠型解决方案将极大地便利植入过程，这些解决方案能够持续记录多导联心电图和心内电图（包括滤波和未滤波的）、进行起搏操作，并配备数字卡尺以精确测量时间间隔（如V6导联R波峰值时间（V6RWPT）、V6-V1峰间间隔、QRS波时限等）和损伤电流幅度。理想情况下，这些系统可在导线植入过程中逐次自动进行这些测量，这将使测量标准化，简化手术流程，并减少对专业人员的需求。最终，人工智能可能有助于在植入和随访过程中识别传导系统夺获或生理性起搏。

专门为CSP设计的脉冲发生器正在研发中，这可能会进一步便利CSP的程控和随访。这些发生器可能包含一些算法，可提供自动夺获管理以确保传导系统夺获，在左束支区域起搏或希氏束优化/左束支优化的心脏再同步治疗（HOT/LOT-CRT）过程中自动融合CSP和右心室自身激动。与传统的门诊随访相比，心脏植入式电子装置（CIED）的远程监测具有诸多优势，包括通过自动警报早期发现电极导线故障、器械故障和严重心律失常。对于植入心脏植入式电子装置的患者，远程监测是标准治疗的一部分。目前还需要更多关于CSP专门的远程监测可用性的数据。

关于拔除CSP电极导线安全性的数据有限，需要更多关于长时间植入的CSP电极导线拔除的数据。在最近的国际TECSPAM研究中，拔除HBP和LBBAP电极导线的成功率和安全性都很高，尽管平均植入时间仅为2年。在拔除断裂导线节段时，残留的远端碎片可能会带来风险，这表明在拔除CSP电极导线时需要具备使用经股静脉拔除工具的专业知识。此外，未来可能需要特定的拔除工具来拔除植入时间较长的CSP电极导线。

关于CSP在儿童、复杂先天性心脏病患者或特定疾病（如遗传疾病或结节病）患者群体中的数据很少。未来需要在这些人群中收集更多数据。