为了弥补临床指南的不足，2025年美国ACC/AHA/HRS等多家学会联合发布了ICD、CRT及起搏治疗适宜性使用标准（AUC）。本期文章，我们聚焦于其中第7节的内容，详细讨论无既往植入器械患者接受CRT治疗的适宜性判断。
临床实践中，以下几点必须明确：
心电图判读：准确判断LBBB、RBBB和非特异性室内阻滞（IVCD）的标准，尤其注意区分LBBB与非LBBB类型。QRS时限和左室射血分数（LVEF）也需精确测量。
药物治疗与节律因素：所有评估均需患者接受至少3个月优化的指南导向药物治疗（GDMT）。持续性房颤患者必须严格房室结消融或药物控制心室率，确保CRT起搏占比≥98%。
CRT适应症的新分类和评分系统
2025版AUC指南基于以往的证据，提出了明确的CRT适用分级系统：
I类推荐（适宜）：LVEF ≤35%，窦性心律，LBBB，QRS ≥150ms，NYHA II-III级患者。
IIa类推荐（适宜）：LVEF ≤35%，窦性心律，非LBBB但QRS ≥150ms的重症患者，或LBBB但QRS稍窄（120-149ms）症状中度以上患者；房颤患者需要CRT且可严格控制起搏比例接近100%者。
IIb类推荐（可能适宜）：非LBBB患者症状较重但QRS宽度中等或较轻患者，或缺血性心肌病患者症状轻微但电不同步极明显者。
III类（很少适宜）：非LBBB且QRS <150ms轻症患者，或严重疾病且预计生存期<1年的患者。
临床具体场景分析及CRT适宜性评分
下面通过几种具体临床情景进行分析和评分解读：
情景1：缺血性心肌病患者（表7.1）
LBBB型患者：QRS越宽、症状越重，CRT适用性越高。QRS ≥150ms且症状明显时评分达9分，强烈推荐，推荐级别适宜；QRS中等（120-149ms）症状明显时7分，推荐级别适宜；但症状较轻时推荐级别降为可能适宜。
非LBBB型患者：只有在QRS极宽（≥150ms）且症状重时才达到适宜的下限（评分7），否则一般不推荐。
图16以图示总结了表7.1的结果，直观显示缺血性心肌病中CRT适宜性的演变：当QRS逐渐延长且由非LBBB变为LBBB时，CRT的评分从“无益”逐步提升为“适宜”。
情景2：非缺血性心肌病（表7.2）
非缺血性患者CRT适宜性与缺血性患者类似。LBBB且QRS较宽者显著获益（评分7-9），非LBBB者则获益较不确定，仅在重症且极宽QRS时适宜（评分6-7）。
图17概括了表7.2的要点。可以看到，非缺血性心肌病中CRT适宜性的分布颜色和趋势与缺血性心肌病基本相符：只有满足LBBB且QRS较宽的情形才呈现绿色的“适宜”，而窄QRS或非LBBB仍以红色“很少适宜”为主。
LVEF 36%-50%但有ICD指征患者（表7.3）
这些患者CRT仅在特殊情况下适用。LBBB、QRS ≥150ms、NYHA III级评分6分（可能适宜）；非LBBB或症状轻微者多数推荐级别为很少适宜（评分<4）。
图18对应了表7.3的总结。图中可见，在LVEF 36%～50%人群的大部分区域，CRT都是红色的“很少适宜”，只有当LBBB伴随宽QRS且NYHA分级较高时，才出现少量黄色（可能适宜）。即使是最佳情况下（LBBB + QRS宽 + 重症心衰），也未出现绿色的“适宜”区域。这直观地表明：在左室功能尚可的人群中，CRT几乎从未被视为一线治疗，除非特殊情况才酌情考虑。
终末期心衰患者（IV级，依赖静脉药物）（表7.4）
通常CRT无效，仅QRS极宽LBBB患者为可能适宜（评分6），其他情况极少推荐（评分2-3）。
图19总结了表7.4的发现。图中几乎全部情景都呈现红色（很少适宜），只有LBBB+QRS ≥150ms的情况显示出一小块黄色区域，提示“可能适宜”。这一可视化强调：对于依赖静脉正性肌力药的终末期心衰患者，CRT并非常规推荐，除非满足特殊电生理条件。
预计高比例右室起搏患者（表7.5）
如果需高比例右心室起搏（>40%）且LVEF ≤35%，应积极考虑CRT，推荐级别为适宜（评分7-8）；LVEF稍高者则需更高的起搏比例和症状级别才适宜。
图20以简洁的图形总结了表7.5：当预计心室起搏<40%时（特别在LVEF正常人群），图示多为红色或黄色，表示CRT通常不必要；而当预计起搏>40%时（特别在LVEF降低人群），图示转为绿色的适宜区域。这直观地强调了起搏依赖患者应尽可能采用CRT以防止心脏不同步的理念。
血运重建术后 <3 个月（GDMT不足3个月）的难治性 III/IV 级心衰（表7.6）
一般建议等待药物优化再评估CRT，但对于QRS极宽LBBB且严重症状患者，也可提前适度考虑CRT（评分4-6）；大多数情况下不建议提前植入。
图21对应表7.6，展示了这些情形的图解总结。可以看到，仅在LBBB + QRS显著延长的情景下图示出现了一小块黄色（表示“可能适宜”），其他多数情况都为红色（很少适宜）。这直观说明：对于术后尚未稳定的顽固性心衰患者，除非具备典型CRT指征，否则应尽量避免过早植入CRT。
合并明显右心功能不全的患者（表7.7）
CRT对右心功能衰竭为主的患者并无明显获益，通常不推荐，很少适宜（评分3）。
CRT适用性判断的综合临床启示
电机械不同步程度（QRS宽度与类型）是决定CRT适宜性的最关键因素。LBBB+宽QRS患者明确获益最大。
症状越重（NYHA III-IV级）越适合CRT治疗，而轻症（I-II级）患者适用性较低。
右室起搏占比高时应尽早考虑CRT，避免纯右室起搏带来的心功能恶化。
术后恢复期患者应谨慎CRT植入，优先药物优化后再决定，除非极宽QRS且严重症状。
右心功能不全患者CRT不适宜，需另寻更合适的治疗方案。
未来的研究方向与新技术展望
尽管CRT疗效明确，但仍有大量患者不符合严格适应证。未来需关注以下方向：
传导系统起搏（如希氏束或左束支区域起搏），可能成为CRT的重要替代或补充，临床前景广阔。
更精准的患者选择标准和个体化治疗决策，提高CRT疗效。
房颤患者节律控制的优化策略，确保CRT疗效最大化。
总结与展望
作为心内科医生，我们的目标始终是让正确的患者在正确的时机获得正确的治疗。这也是适宜性标准（AUC）所强调的核心理念。希望通过本期分享，能够帮助医生们在CRT治疗决策时更加胸有成竹，让患者真正受益。
未完待续
转自：世说心语之谈古论今