2017年9月第二周（总第14期）
各位听众朋友，医生朋友，大家好。网罗“心”资讯，一周“心”开始。由严道医声网和国内权威心血管医院的专家团队共同策划的每周“心”资讯又和您见面了。
从希望到沮丧：一个能消失的支架竟然真的消失了。本期“心”发现将介绍命运多舛的雅培生物可吸收支架Absorb。
“心”观点中，我们请安贞医院刘宇扬教授解读最新的ESC DAPT指南，全方位指导抗血小板治疗；ACS患者PCI术后，究竟是替格瑞洛还是氯吡格雷？CHANGE DAPT向新指南提出挑战；冠状动脉非阻塞性心肌梗死有何特殊之处，请听“心”概念……
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”。
心发现
雅培宣布在全球全面停止生物可吸收支架Absorb
生物可吸收支架（BVS）是冠脉介入诞生40周年来的第4次革命，其初衷是让患者不用植入伴随其终生的金属植入物。可显然，事情的发展并不像所期望的那样顺利，从年初的ACC至今，BVS的旗舰产品——雅培公司的Absorb 就一直饱受争议，其疗效和安全性受到了质疑。
终于，就在昨天，雅培突然宣布：从今年9月14日起在全球范围内暂停销售Absorb。雅培官方的解释是“Absorb市场销售额过低，成本高，入不抵出”。 同时，雅培在其网页版的声明也表示，会继续研发第二代的可吸收支架，也会继续进行现有的Absorb支架的临床试验，并且继续追踪患者在支架完全降解后的临床结局。
雅培公司的发言人Kristina Becker表示，同其他产品一样，第一代产品通常都要经历许多反复肯定否定的过程，但我们从中也可以得到很多经验，尤其是对于Absorb这样一款极具创新性的产品，我们会将积累的经验用于第二代产品的研究。
虽然Absorb 在全球叫停，我们不得不承认，Absorb为BVS的开发提供非常多的经验和证据。面对Absorb的受挫，以及上个月波科公司做出停止开发可降解支架的决定，已经开发生产，并且正在进行临床试验的中国的BVS将何去何从，我们拭目以待。
心观点
全面解读抗血小板治疗药物指南
谈到冠心病和支架，永远离不开的话题就是抗血小板药物，今年欧洲心脏病学年会上发布的双联抗血小板治疗（DAPT）指南一经公布就引起了热烈讨论。该指南全方位详细介绍了各种不同情况下应该如何使用抗血小板药物。
DAPT到底需要应用多长时间，应用什么药物，还要具体病人具体分析。
放支架的患者如何应用DAPT
接受抗血小板治疗的人群中，首当其冲的就是行PCI 的患者。在为其制定DAPT方案前，首先要考虑患者是稳定的心绞痛，还是高危的ACS，以及患者的出血风险如何。
在确定DAPT的疗程时，要记住两个评分： PRECISE-DAPT 和DAPT 评分，放入支架时要进行PRECISE DAPT评分，如果PRECISE-DAPT评分≥25分，提示出血高风险，这时：稳定性冠心病的DAPT持续时间缩短为3个月以内甚至一个月，高危的ACS缩短为6个月。若无高出血风险，稳定性冠心病患者DAPT推荐持续时间为至少6个月，而ACS患者为12个月，对于能耐受DAPT治疗无出血并发症的患者可考虑适当延长治疗持续时间。这时可以参考DAPT评分，≧2分的可以考虑延长治疗。至于置入生物可吸收支架的患者，无论是稳定冠心病还是ACS都应进行至少12个月的DATP。
对于该选什么药，新指南有新的规定：对于无出血并发症的高缺血风险的ACS患者，除非患者存在禁忌症，否则推荐替格瑞洛加阿司匹林，包括之前服用氯吡格雷的患者，也应当暂停氯吡格雷改服替格瑞洛。新指南还对换药有了新的建议，总的原则是稳定的患者可以直接换，缺血高危的患者一定加上负荷剂量。
房颤合并冠心病患者选择抗血小板治疗永远是个难题，对于此类患者，要应用CHA2DS2-VASc，ABC，以及HAS-BLED评分。出血高危患者推荐双联抗血小板药加口服抗凝药组成的三联治疗一个月，否则6个月后应用包含氯吡格雷和一种口服抗凝药在内的双联抗栓治疗，首选安全性更高的新型口服抗凝药，而非维生素K抑制剂，且推荐采用口服抗凝药的最低有效剂量。一年后就可以单独使用口服抗凝药了。
指南还有一些其他亮点，包括建议了一些降低患者出血的措施，包括优先采用桡动脉介入治疗和加用质子泵抑制剂等，以及冠心病患者择期手术如何选择抗血小板用药等。相信此次的DAPT指南一定能对临床上规范抗血小板治疗产生巨大影响。
ACS患者PCI术后，究竟是替格瑞洛还是氯吡格雷？
看了新的ESC指南，大家一定意识到多处提到在某些情况下优先选用替格瑞洛，更是引起了各路专家对此话题的争论。近日发表于《EuroIntervention》杂志的一项观察性研究——CHANGE DAPT研究却对最新指南提出挑战。该研究显示，在PCI的ACS的患者中，若患者的DAPT方案由氯吡格雷转换为替格瑞洛，经过治疗1年后，与一直接受氯吡格雷治疗的患者相比，其净不良事件和脑血管事件以及大出血的风险均显著增加。但值得注意的是，现行的指南多是根据2009年的PLATO研究所制定的，而在PLATO研究入选的患者中，有35%没有接受PCI，接受了PCI的患者中60%以上应用裸金属支架，而其余患者则应用的老一代药物洗脱支架，这与现在真实的临床状况是大不相同的。但CHANGE DAPT研究纳入的是2062例接受新一代DES的PCI患者，结果发现与指南不符，替格瑞洛组临床不良事件发生率显著高于氯吡格雷组，且出血风险也更高。因此，从目前证据来看，关于DAPT治疗中P2Y12受体抑制剂的选择仍需谨慎，新版欧洲指南对于优选替格瑞洛的推荐也不能一概而全，期待更多更完善的临床研究来给出答案。
心概念
MINOCA
MINOCA全称是冠状动脉非阻塞性心肌梗死，其特点是临床资料支持心肌梗死，但冠脉造影结果却显示狭窄＜50%，这是临床上非常容易被误诊的一类疾病，但其起病急，病情重，预后欠佳，且发病率有逐年上升的趋势，越来越受到临床医生的重视。为了能及早对冠状动脉非阻塞性疾病作出诊断，以便后续进行治疗，在2016年4月，欧洲心脏病学会（ESC）专门就MINOCA发布了工作意见书。意见书从定义、临床特征、病因、发生机制等方面做出了系统的阐述。
2016 ESC工作意见书提出，关于MINOCA的诊断须满足三个条件：
首先，达到急性心肌梗死标准。这一点与冠脉阻塞性病变引起的心肌梗死的诊断标准无异；
其次，冠脉造影显示非阻塞性冠脉疾病，即任一可能的梗死相关血管造影未见阻塞性冠脉疾病（例如无冠脉狭窄≥50%），包括冠脉正常（无＞30% 的狭窄）和轻度冠脉粥样硬化（狭窄＞30% 但＜50%）；
再次，临床未发现其他能引起急性心肌梗死表现的特殊疾病，如心肌炎和肺栓塞等。
对符合上述诊断标准的病例，即可作出MINOCA的诊断。虽然MINOCA的发病率逐年上升，预后较阻塞性冠脉疾病差，但目前并没有针对其诊疗所制定的临床指南。由于其病因复杂多样，明确病因是治疗MINOCA的关键，在临床中需要针对病因进行风险分层并选择最合适的治疗方案。
感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。
策 划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：子 琪
特邀解读：刘宇扬教授
