2017年9月第四周（总第16期）

心发现

　　现行的指南推荐在急性心肌梗死后应长期服用ACEI/ARB类药物、他汀类药物以及β受体阻滞剂，但是现实生活中有研究表明有40%以上的患者在心梗后的第1年就会自行终止这三类药物的联合治疗，甚至有很多患者在心梗后6个月就会改变三药联用的方案。而近日发表于《JACC》杂志的一项研究也对目前推荐的三类药物联合治疗方案提出了质疑，尤其是对心梗后长期使用β受体阻滞剂是否能带来真正获益提出了不同的观点。该研究纳入了90869名年龄≥65岁的心梗后存活超过180天的患者，平均随访18个月以上。结果显示，仅有49%的患者一直坚持ACEI/ARB类药物、他汀类药物以及β受体阻滞剂三类联用的治疗方案，以这类患者作为对照发现，仅服用ACEI/ARB类药物、他汀类药物两种药物的患者的死亡风险与服用三种药物的患者没有明显差异，同时，仅服用ACEI/ARB和β受体阻滞剂、仅服用他汀和β受体阻滞剂以及近服用三类药物中的一种都会一定程度上增加死亡风险，若三种药物全部停用则死亡风险增加65%。该研究提示，心梗后患者在服用他汀和ACEI/ARB类药物的基础上加用β受体阻滞剂并不会给患者带来更多的获益，而他汀和ACEI/ARB类药物少了其中任何一样都会增加患者死亡风险。研究者表示，该研究的初衷在于考虑到心脏病患者通常年龄较大，平均同时要应用10种以上的药物，药物的副作用以及药物之间的相互作用都会给患者带来更多的风险，所以想要探究心梗后是否有必要同时联用三种药物，是否有可能减少其中一种或两种而不影响患者的获益。面对与指南推荐相矛盾的研究结果，我们需要有更多的随机对照试验来进一步确认β受体阻滞剂是否能给心梗患者带来获益。下载原文

心观点

　　过去关于心源性休克的治疗指导意见都分散在各个相关疾病的指南当中，包括急性冠脉综合征（ACS）、心力衰竭以及肥厚型心肌病等等，而日前，美国心脏协会在权威杂志《Circulation》上发布了首个结合多学科诊疗意见的针对心源性休克的科学声明，汇总了多方关于心源性休克的管理指南。该科学声明提出了基于临床试验的心源性休克的定义，认为心源性休克是由于心排出量过低导致的危及生命的终末器官的低灌注和供氧不足，伴左室功能不全的急性心肌梗死是导致心源性休克的最常见的原因。声明还提供了关于心源性休克的病理生理改变及病理发病机制的详细描述，同时介绍了如何对不同类型的心源性休克进行鉴别与区分，强调心源性休克的血流动力学的表现是复杂多样的。来自加拿大阿尔伯塔大学的声明编写团队主席Sean van Diepen博士表示，尽管大多数心源性休克患者表现为经典的“湿又冷”症状，但临床医生也有必要了解如何识别心源性休克中的“干又暖”的血管扩张型以及“干又冷”的血容量不足型休克，我们推荐在患者血流动力学特征的指导之下针对不同类型的休克选择相应的药物治疗，而不是单一地选择血管加压药物或正性肌力药物。下载原文

　　除了冠状动脉中的斑块发生破裂或侵蚀会导致心肌梗死之外，还有一些其他会导致心肌氧耗供需失衡的病理过程同样也能造成心肌的缺血损伤，例如贫血和心动过速等等，对于这样的心肌梗死，我们定义其为2型心肌梗死，相应的斑块破裂侵蚀导致的心梗为1型心肌梗死。而对于2型心肌梗死的定义争议最大的一点就在于是否需要患者有冠心病的表现，2007年的通用定义中认为只有患者同时患有冠心病才属于2型心梗，而到了2012年变更为2型心肌梗死不需要患者有冠心病表现。近日发表于《JACC》杂志的一项研究显示若放宽2型心梗的定义，即将无冠心病表现的患者也定义为2型心肌梗死，很可能会误诊一大部分患者。该研究纳入了4015名患者，进行评估后发现，2007年版2型心梗患者占2.8%，2012年版2型心梗占6%，其中后者的90天死亡风险与非心脏病患者类似，没有统计学差异，但却远低于2007年版2型心梗和1型心梗，这意味着2012年版2型心梗患者中有相当一部分是90天死亡风险极低的患者。研究者认为，对于这类风险极低的患者，并不是要将其排除在2型心梗之外，而是提示我们应该认识到无冠心病表现的2型心梗患者的预后较好，风险较低。下载原文

　　比伐卢定是近年来越来越多地运用于临床的直接凝血酶抑制剂，可作为肝素的替代抗凝药物，其价格较肝素要高出许多，但临床上通常认为比伐卢定可降低患者的PCI术后出血风险。而近日发表于《新英格兰医学杂志》的最新研究却对使用比伐卢定的的获益提出质疑。该研究纳入了6006名行PCI手术并应用强效P2Y12抑制剂（替格瑞洛、普拉格雷和坎格雷洛）并未计划使用糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂的心梗患者，其中包括3005名STEMI患者和3001名NSTEMI患者，在PCI术中随机选择使用肝素或是比伐卢定，评估180天的临床结果发现，比伐卢定组的术后心梗、大出血和支架内血栓的发生率以及死亡率都与肝素组没有明显差异，即比伐卢定与肝素相比并不能降低患者PCI术后不良事件的风险。下载原文

心生活

　　来自社会公众的无偿献血是我国血库血液的主要来源，但关于献血影响身体健康的小道消息一直层出不穷，之前也一直缺少专业的大型研究来证实献血的安全性。而日前《柳叶刀》杂志发表了一篇纳入了45263名受试者的大型随机对照研究，旨在探究献血究竟对人类身体健康是否有不利影响。该研究将22466名男性受试者按1:1:1的比例随机分为12周组、10周组和8周组，将22797名女性受试者按1:1:1的比例随机分为16周组、14周组和12周组，受试者被要求按照所分配的时间间隔连续献血两年以上，结果发现，各个献血时间间隔组的人群在生活质量、活动体力以及认知功能方面都没有明显差异。但研究同时指出，献血频率越高，受试者出现献血后不适症状的概率越高，包括头晕、乏力、气喘等。该研究是迄今规模最大的关于献血频率的临床试验，旨在探究献血对人体的影响究竟如何，从结果我们可以看出，即使是8周一次高频率献血实际上也不会对人体产生明显不良影响。下载原文

　　感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。

 策　　划：刘　巍　严道严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字编辑：张晓静　吴　玲

后期制作：子　琪