2017年10月第二周（总第18期）

心发现

　　一种药物的品牌专利保护过期后，其同类的仿制药物就开始层出不穷，而对于仿制药物的药效和不良反应与原品牌药物是否有差异却一直没有明确的答案。近日《Circulation》杂志的子刊发表了一项对比血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的品牌药物和仿制药物的药效及不良反应的研究。该研究纳入了136177名大于等于66岁的服用氯沙坦、缬沙坦或坎地沙坦的患者，对比其服用品牌药物的24个月和改服用仿制药物的12个月间的导致再住院和急诊就诊的不良事件发生率。结果发现，对于氯沙坦、缬沙坦或坎地沙坦这三种药物，仿制药物均在其品牌药物失去专利保护后的6个月内上市，参与研究的患者在经过品牌药物治疗至少24个月后改用仿制药物的第一个月内出现了不良事件的明显增加，其中氯沙坦、缬沙坦或坎地沙坦的不良事件发生率分别增加了7.5％，17.1％和16.6％，但不良事件发生率的增长会随时间渐渐下降。在服用仿制药物12个月以后，不良事件发生率的差异仅在服用氯沙坦的人群中有统计学意义。研究者表示，该研究提示，对于从品牌药物换用仿制药物的患者，临床大夫应该给予更多的重视，注意其临床表现的变化。

　　对于造成不良事件发生率增加的原因，研究者认为可能在于仿制药物和品牌药物之间并非完全生物等效，目前对于仿制药物与品牌药物是否等效的标准十分宽泛，例如对于大多数仿制药物，其与品牌药物在药代动力学方面的差异高达20%都被认为是可接受的，是生物等效的。研究者同时指出，本研究中选用的16种仿制ARB中就有5种药物的生物利用度与品牌药物存在明显不同。来自纽约大学医学院的Sripal Bangalore医学博士认为，仿制药物与品牌药物如此大的差异性可能会对更依赖仿制药物的低收入国家产生很大的影响。但是相关专家也表示，仿制药物和品牌药物之间的差异性与不良事件的增加是否存在因果关系还尚无定论，此研究中如果是仿制药品无效导致不良事件的发生，那么无效药物的不良影响应该能持续很长时间，而并非只在第一个月如此明显。仿制药物与品牌药物是否等效？它们之间的差异性是否就是导致不良事件的原因？这都还需要进一步的研究来给出答案。下载原文

　　急性心力衰竭（AH）通常意味着较差的临床预后和较高的死亡率，然而临床上一直缺少能将急性心力衰竭的死亡风险具体量化的方法，而近日发表于《内科学年鉴》的一项研究提出了一种新的风险评分系统，可根据13个独立危险因素的情况准确预测急性心力衰竭患者入院30天内的死亡风险。研究者纳入了4867名平均年龄79.9岁的因急性心衰而急诊入院的患者，根据其基线资料、病史以及入院时的状态，分析了88项可能影响其预后的因素，其中10.3%的患者于入院30天内死亡，根据多元回归模型确定了13项可独立影响其死亡风险的因素，包括收缩压、年龄、血钾、肌酐、B型脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白、血氧饱和度以及急性冠脉综合征症状等等。研究者表示该评分系统可准确的区分高死亡风险和低死亡风险（c-statistics为0.836），评分最高的患者死亡风险为45%，最低的为0.7%。为了验证该评分系统的准确性，研究者在3229名急性心衰的患者中测试了该评分系统，结果与之前相似（c-statistics为0.828），预测较为准确。研究者表示，该评分系统可以帮助急诊科医生判断患者是否处于高危状态，从而给出更合适的治疗方案，尤其是对于急性心衰患者中处于高死亡风险（约45%）的那10%的患者以及处于极低死亡风险（约2%）的那40%的患者，准确区分出这两类患者对于临床工作意义重大，高危患者应尽可能进行积极的治疗并及早进入重症监护病房，并且要让患者及家属意识到情况的严重性，而低危患者则应进行合适的治疗后及时出院。

　　心肌梗死患者的抗血小板治疗方案一直是心血管领域的热门研究方向之一，近年来各类研究层出不穷，观点也各不相同，现行的欧美指南推荐替格瑞洛优于氯吡格雷，然而今年的欧洲心脏病学年会上公布的CHANGE-DAPT研究却指出DAPT方案由氯吡格雷转换为强效的替格瑞洛治疗1年后，与接受氯吡格雷治疗者相比，其净不良临床和脑血管事件(NACCE)以及大出血风险均显著增加。而近日发表于《JACC》杂志的一项最新研究显示，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的出血和缺血风险会有所波动，但总的来说都会随时间的推移而降低，心梗早期出血风险较高，而后期则缺血风险较高，支持在PCI术后一年内使用强效的抗血小板药物。研究者纳入了来自HORIZONS-AMI研究的3602名接受即刻PCI治疗并服用阿司匹林和氯吡格雷治疗一年的STEMI患者，一年内发现了279个缺血事件和271个出血事件，并且发现心梗后1-30天内出血风险高于缺血风险，而之后则缺血风险比出血风险高1.5%。来自哥伦比亚大学医学中心的Gregg Stone博士表示，正如天底下没有免费的午餐，抗血小板药物降低缺血风险的同时也会增加出血风险，所以我们需要从中仔细权衡，找到一个合适的时间点使用可更好地降低缺血风险但也更大地增加出血风险的强效抗血小板药物，而该研究正好为强效抗血小板治疗提供了证据支持。相关专家也表示，该研究提示心梗后的前30天是一个需要高度警惕的特殊时间窗，期间很多并发症都处于高风险阶段，而之后风险会明显下降。但也有专家认为，该研究并不具有很好的代表性，因为该研究中参与的患者都常规使用了糖蛋白，并优先选择股动脉入径，这与目前临床上现行的常规做法不同，恐怕不能很好地反映当前STEMI患者的出血和缺血风险。下载原文

　　近日，《内科学年鉴》对以下猜想进行了讨论，如果一个患有高胆固醇血症合并其他并发症的轻微超重的74岁老年男性在经多次颈动脉超声检查后发现了50%以上的狭窄，他表示是否有可能进行手术以降低其卒中风险，临床医生应该如何处理？目前，对于无症状性颈动脉狭窄的筛查和后续治疗缺少明确的指南推荐。一项大型荟萃分析显示，无症状颈动脉患者行颈动脉内膜切除术对其全因死亡风险并没有改善作用，反而会因为术后需要多次造影复查以及包括颅神经损伤、肺栓塞、肺炎、心梗和局部血肿等手术并发症而受到损伤。无症状人群是否需要针对颈动脉狭窄筛查？相关专家表示，虽然颈动脉狭窄是一个合理的筛查目标，并可在临床早期就被发现，且有可行的治疗办法，但是在无症状人群中颈动脉狭窄的检出率过低，鉴于颈动脉超声的阳性预测价值较低，而对于超声异常结果后续需要进行随访检查的成本又较高，并不推荐无症状人群常规进行颈动脉狭窄的筛查，而应该将更多的精力放在控制血脂、血压、血糖，建立健康的饮食习惯，以及戒烟和规律的锻炼。

　　早餐对机体健康的重要性已经被多次强调过，过去曾有研究提出不吃早餐会增加患者心血管疾病的风险，而近日一项发表于《JACC》杂志的观察性研究对此提供了证据支持，该研究证实不吃早饭的患者的动脉粥样硬化的风险增加了一倍，而亚临床动脉粥样硬化的风险增加了75%，这也是首个将不吃早餐与动脉粥样硬化联系起来的研究。研究者前瞻性地纳入了4082名年龄介于40-54岁的基础无心血管疾病的受试者，将其早餐情况分为三类，一是不吃早餐，二是低能量早餐，即早餐摄入的能量占全天能量摄入的5-20%，通常等于一杯咖啡加一块糕点或是一片吐司，三是高能量早餐，即早餐摄入的能量占全天能量摄入的20%以上，结果发现受试者中约有2.9%不吃早餐，69.4%为低能量早餐，27.7%为高能量早餐。与其他两组相比，不吃早餐的人群中男性和吸烟者比例更高，午餐摄入的能量也最多，其动脉粥样硬化的风险是高能量早餐组的2.57倍。研究同时显示，高能量早餐更好，低能量早餐与之相比也会使颈动脉斑块增加约21%。

　　虽然过去曾有研究表明，不吃早餐与“心脏代谢紊乱”有关，但该研究通过证明不吃早饭增加动脉粥样硬化患病风险，为不吃早饭如何增加心血管疾病发现提供了新的见解。来自加利福尼亚州旧金山加州大学的Prakash Deedwania博士和华盛顿特区国家心肺血液研究所的Tushar Acharya博士指出，目前有高达30％的成年人不吃早餐，他们究竟是不吃早饭引起机体代谢紊乱导致肥胖，还是因为肥胖而选择不吃早饭以节食减肥，这一类似鸡生蛋还是蛋生鸡的问题还尚不清楚。下载原文

　　感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。

策　　划：刘　巍　严道严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字编辑：张晓静　吴　玲

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