心发现

       在外科医生的行列中，男性所占的比例较大，而女性外科大夫相对少见，大家都公认女性在从事外科相关职业时在学习和实践中遇到的阻力都较男性要大，但是否女外科大夫就不如男外科大夫了呢？从最新的权威研究来看，恐怕并非如此。近日发表于《BMJ》杂志的一项研究显示，选择女性外科大夫还是男性外科大夫对手术的结局和患者的在住院率方面没有明显影响，甚至女性外科大夫的患者的30天死亡风险较男性外科大夫要低12%。该研究分析了9年间来自加拿大的3300位行25种不同类型外科手术的外科大夫的超过十万台手术的各项手术数据，包括心脏搭桥手术、腹主动脉分修复术等，其中女性外科大夫占23.4%，并对手术的类型、患者的年龄性别、合并症以及术者的年龄和所属医院进行的倾向性匹配。结果发现，在包括术后30天内死亡、再住院以及手术并发症在内的复合终点方面，女性外科大夫和男性外科大夫的发生率分别为11.1%和11.6%，其中在30天内死亡率方面二者差异最为明显，男性外科大夫的患者的死亡风险比女性外科大夫高12%（OR 0.88; 95% CI 0.76-0.99）。

       研究者认为，女性在成为外科大夫的过程中遇到的阻碍使得其成为外科大夫的标准要高于男性，因此女性外科大夫通常更加积极更加努力，技术更加熟练。来自Sunnybrook健康科学中心的研究者Christopher J.D. Wallis博士认为，该研究的结果强有效地证明可女性外科大夫相对于男性外科大夫不应受到任何轻视，女性外科大夫至少是不亚于、甚至在某些方面优于男性外科大夫。Wallis博士同时表示，该研究也提示外科大夫应该思考一下女性同事有什么值得自己学习的地方，自己的手术操作与临床实践有什么与其不同并值得改进的地方，怎样做才是对患者最好的。研究人员向我们强调，其并不是鼓励患者根据术者的性别来选择术者，相反，是在外科大夫这一主要由男性为主导的传统行业中证实其性别的平等性及多样性。

　　生物可吸收支架（BVS）由于其崭新的治疗理念自发售以来就饱受争议，上个月月初，雅培公司宣布暂停销售生物可吸收支架Absorb，在冠脉介入领域引起轩然大波。而近日，欧洲心脏协会（ESC）联合欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）对生物可降解支架（BRS）的临床实践指南进行了更新，再次声明生物可降解支架不及药物洗脱支架，该篇指南更新报告发表于《EuroIntervention》杂志。研究者Robert Byrne博士明确表示，只要对于生物可降解支架的临床安全性的担忧一直存在，包括再发心梗和支架内血栓等，那么就不能将其作为目前药物洗脱支架的替代选择。该篇报告发表之前，包括此前由于市场需求过低而退市的雅培公司可降解支架Absorb在内，已有五种生物可降解支架在欧洲市场获批上市。来自卡塔尼亚大学的Davide Capodanno博士表示，如今已是时候暂停尝试、开始反思了，等待下一代更安全更完善的设备。

　　那么对于已经植入了可降解支架的患者，我们应该作何处理？ESC/EAPCI的该篇报告认为，对于该类患者，进行由阿司匹林和P2Y12抑制剂组成的双联抗血小板治疗（DAPT）以降低支架内血栓的风险是十分有必要的，但同时也指出目前其DAPT的最佳持续时间尚不明确。ESC指南目前推荐药物洗脱支架植入患者至少进行6个月的DAPT，而对于可降解支架却未给出详细的推荐。报告目前认为Absorb植入者应该至少进行3年的DAPT，Capodanno博士表示，要让植入BRS的患者在术后的第3-4年再次进入导管室行OCT腔内影像学检查来评估冠脉内情况是非常不现实的，尤其是对于那些无症状的、恢复良好的患者，因此只有让患者持续DAPT治疗直到冠脉内支架已完全降解才是唯一可行又合理的患者降低支架内血栓风险的措施。Capodanno博士提示我们，没必要对可降解支架的前景过度悲观，尽管第一代产品的表现不尽如人意，但下一代产品或许能表现地更好。

　　在今年的ESC会议上公布的同步发表于《新英格兰医学杂志》的REVEAL 四年随访研究结果曾引起对新型降脂药物——胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂Anacetrapib的热议，该研究证明动脉粥样硬化性疾病患者在强效他汀降脂治疗的基础上加用Anacetrapib可进一步降低主要冠脉不良事件。Anacetrapib是唯一一种被临床试验证明可成功降低不良事件风险的升高高密度（HDL）胆固醇的CETP抑制剂，然而默克公司却于近日宣布放弃Anacetrapib的上市申请。默克公司表示做出这一决定是出于对Anacetrapib的临床资料的全面考虑，并且由相关专家进行了专门讨论。尽管Anacetrapib使受试者HDL胆固醇水平翻倍，但也将低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平从基线的61 mg / dL降低至38 mg / dL，而专家们认为，试验中观察到的不良事件风险降低是由于低密度脂蛋白降低所致，而非提高HDL胆固醇水平带来的获益。

　　在此前的心资讯中我们曾报道过如果一个人中年时期存在高血压，那么其老年患上痴呆症的风险将分别是对照人群的1.39倍，但这项研究中的中年通常指的是50岁左右视为中年，而近日发表于《Neurology》杂志的一项最新研究将这个时间节点提前至了40岁。该研究纳入了5646名受试者，其中532（9.4%）诊断为痴呆，结果发现，他们发现，30岁左右的高血压并不是老年痴呆症的危险因素，然而，在40岁左右的女性群体中，与没有高血压的女性相比，有高血压的女性患痴呆症的风险增加了73%，同时，在男性群体中并没有发现类似联系。研究者表示，在此之前从未有过研究发现高血压与痴呆症之间的联系存在性别差异，而本研究的结果却提示了我们这一有趣的性别差异现象现象。

　　研究者指出，越来越多的研究表明，与男性相比，高血压对女性的危害更为明显，包括引起微量白蛋白尿、左室肥厚和压力感受器反射性敏感，以及收缩和舒张功能的减退等，我们需要进一步的研究来探究性别如何影响高血压和大脑衰老之间的联系。相关专家表示，相对年轻的高血压女性人群患痴呆症的风险更高，这项结果是出乎我们意料的的，因为在传统观念中，我们认为绝经前的女性通常是不受这类心血管危险因素影响的。

　　肥胖是目前世界各国面临的严重问题，自1980年以来，全世界肥胖/超重的成年人比率增长了28%，儿童增长了47%，美国居于榜首，占全球肥胖人群的13%，第二位则是中国。时房颤也逐渐在临床上受到越来越多的关注，相关研究预计未来30年内房颤患者的人数将增加三倍。近日一项发表于《JACC》杂志的研究却意外地发现了这两个问题之间的潜在联系，该研究指出肥胖会导致左心房重塑从而增加房颤的患病风险，但同时也存在与其他心血管疾病类似的“肥胖悖论”，即与体重偏轻的房颤患者相比，超重或肥胖的房颤患者拥有更好的预后，并且适当的减肥或运动健身能明显改善其预后，降低房颤复发或是永久性房颤的风险。该研究中提到，2015年的一项纳入600,000名受试者的大型荟萃分析显示，BMI指数每增加5，房颤的患病风险就增加19%-29%。

　　研究者Carl “Chip” J. Lavie博士表示，目前在美国已有8%的成年人BMI指数大于等于40，属于严重的甚至“病态”的肥胖，而肥胖可以影响人体的血流动力学，影响心脏的结构和功能，引起异常的炎性反应，同时会扩张心脏、增加心脏的负荷，也许正是这些因素作用在一起导致了房颤风险的增加。至于“肥胖悖论”，2016年曾有一项注册研究证实与体重正常的人群相比，肥胖患者的全因死亡率反而下降了35%，原因可能在于肥胖患者通常会在更早期使用心血管相关药物，并拥有更高的能量储备，恶病质风险较低等。Lavie博士也表示，对于肥胖患者，有许多可降低其房颤风险负荷的措施，包括减少饮酒，增加体育锻炼，以及运动与饮食相结合的减肥，这些都可显著改善预后，带来获益。下载原文

　　生活习惯与心血管的健康状态息息相关已经是老生常谈，而一项最新研究对此有补充观点，提示我们控制体重是控制血压的关键所在。该研究纳入了1985-1986年间年龄在18-30岁的4630名受试者，并在随后的25年内对其进行8次血压的测量以及生活习惯的调查。结果发现，BMI小于25 kg/m2、从不吸烟、适当的酒精摄入（女性一周饮酒少于7次，男性一周饮酒不超过14次）、每周超过150分钟的体育锻炼以及健康的饮食这五类行为有助于保持血压的长期稳定，与血压的变化有密切联系。 

　　值得注意的是，研究同时发现，随着年龄的增长，拥有健康体重的受试者的血压波动较为平稳，有41%的人群不会发生血压的升高。在长期随访中，体育锻炼、健康膳食与血压的关联不大，不吸烟和少量饮酒会缓解血压的上升，但还需要更多实验来证明他们之间具体的联系。拥有五项保护因素中至少四项的受试者中，有27%的人从青年到中年时期血压都一直维持正常水平。来自阿拉巴马大学的研究者John Booth博士认为，先前曾有许多研究阐述了生活习惯与心血管健康有关，而他的研究用大量临床数据进一步补充证明了控制体重是保持血压稳定的最关键的因素。

　　相关专家认为这份研究的价值在于将体重作为预测血压发展的独立因素，还发现非裔美国人中肥胖率居高不下，与该群体中高血压患病率高是平行的，呈正相关的关系，从理论上来说，这类人群中的肥胖患者可以通过控制体重来达到降压的目的。

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 策　　划：刘　巍　严道严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字编辑：张晓静　吴　玲

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