2017年10月第五周（总第21期）

心发现

首先是两条关于日常广泛应用的他汀类药物的资讯：

他汀类药物进一步增加高危人群的糖尿病风险

       他汀类药物是降脂治疗的基石，心血管疾病的治疗和预防的重要组成部分。先前曾有数项临床研究显示，将他汀用于心血管疾病的预防会增加患者患2型糖尿病的风险。近日一项发表于《BMJ》杂志子刊的研究不仅证实了该现象，还发现即使在高危人群中，他汀类药物也同样能将糖尿病风险进一步提升约30%。该研究纳入了来自“糖尿病预防工程”（Diabetes Prevention Program）的3 200名糖尿病高危人群的受试者，其中高糖尿病风险是指BMI指数≥ 24 kg/m²，空腹血糖水平在95–125 mg/dL之间伴糖耐量受损。经过长达10年的随访后发现，服用他汀类药物的人群所占比例由最初的4%上升到了35%，而将未服用他汀的人群作为对照发现，服用他汀人群的糖尿病风险增加了37%。

      研究者表示，在之前关于他汀和糖尿病的研究中，诊断糖尿病的方式大多是靠患者自诉是否有糖尿病，并且这些研究并未将糖尿病作为主要终点事件，该研究则对患者进行了严格的血糖血脂水平监测。研究者认为，研究结果说明了他汀类药物可能对高糖尿病风险人群有一定的“诱发”糖尿病的作用，但其中的机制尚不明确。之前就有研究报道他汀类药物会影响机体对胰岛素的敏感性，并且在动物实验发现他汀类药物会抑制胰腺β细胞分泌胰岛素，但对于在人体上是否有类似的效应，以及是否会就此导致糖尿病的问题，还需要进一步的研究。

　　研究者同时强调，我们并不应该根据该研究的结果就改变心血管疾病的预防策略，因为他汀类药物带来的获益是明显大于其带来的风险的，我们要在糖尿病风险的升高与心梗、卒中及心源性死亡的风险的降低之间进行权衡。对于服用他汀以预防心血管疾病的糖尿病高危人群，建议其规律监测血糖，并且养成良好的生活习惯，尽量选择健康的生活方式。

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       感染性疾病与降脂治疗看似毫无关联，但近期却有不少研究显示，作为降脂治疗主力军的他汀类药物有助于降低包括肺炎和败血症等疾病在内的感染性疾病的风险。近日发表于《Mayo Clinic Proceedings》杂志的一项病例对照研究再次证实，他汀类药物可以降低社区获得性金黄色葡萄球菌菌血症（CA-SAB）的风险。该研究将2 638名初发CA-SAB患者与未患病人群做对比，结果发现，服用他汀类药物能降低27%的CA-SAB风险，并且长期服用他汀或服用高剂量的他汀还能将患病风险再进一步降低，其中每日服用他汀小于20mg可降低16%的风险，每日服用剂量在20-39mg之间可降低29%，大于等于40mg可降低37%。

       相关专家认为，该研究的发现是十分令人兴奋的，金葡菌菌血症是十分严重的一种病症，而该研究表明他汀类药物将来可能在金葡菌菌血症的预防中占据重要的一席之地。研究者同时表示，他汀类药物降低金黄色葡萄球菌血行感染风险的具体生物学机制，以及他汀类药物能否改善该类患者的预后还需要进一步的研究。

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心观点

       口服抗凝药已经成为房颤患者的治疗方案中不可或缺的组成部分，其预防脑卒中的效果已被各类研究所证实。先前曾有研究指出，房颤患者的老年痴呆风险也明显高于常人，那么口服抗凝药是否对老年痴呆也有预防作用呢？近日一项发表于国际权威期刊《欧洲心脏杂志》的来自瑞典的大型注册研究对此给出了肯定的答案，口服抗凝药可以显著降低房颤患者的老年痴呆风险。该研究纳入了444 106名房颤患者，其中54.3％的患者未服用口服抗凝药，42.9％的患者服用华法林，2.9％服用的是非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。平均随访3.4年后发现，5.9％的患者在随访期间发生痴呆，应用口服抗凝药的房颤患者的老年痴呆风险降低了29%。并且，经过倾向性评分匹配后的分析结果显示，口服抗凝药在老年痴呆方面的获益变得更加明显，能使老年痴呆风险降低近50%。

       研究者同时对比了新型口服抗凝药和传统抗凝药华法林在老年痴呆方面的获益，发现二者没有明显差异。但研究者认为，从理论上来说，NOAC应该是优于华法林的，因为其颅内出血的风险明显小于后者，而颅内出血正是认知功能下降的重要原因之一。相关专家告诉我们，该研究再次明确了口服抗凝药的获益，为抗凝治疗提供了有力的证据支持，可在一定程度上提高房颤患者进行抗凝治疗的依从性，改善其预后。

       此前我们已知，甲状腺功能亢进以及亚临床甲状腺功能亢进都会增加患者的房颤发病风险。近日发表于《Circulation》杂志的一项研究对此进行了补充，认为接近正常值范围上限的游离甲状腺素（FT4）水平提示患者房颤风险的增加。该研究分析了来自11项前瞻性队列研究的30 085名平均年龄69岁的受试者的信息，结果发现与游离甲状腺素水平较低的人群相比，游离甲状腺素水平较高的人群发颤发生风险增加45%。相关专家指出，过去总认为促甲状腺激素（TSH）比游离甲状腺素更为敏感，能更好地反应患者的状态，但要注意的是，真正作用于全身各个脏器器官的是由FT4转化而来的三碘甲状腺原氨酸，因而我们认为或许在心脏方面，游离甲状腺素的水平能更好的反应出患者的患病风险。

       但研究者同时表示，目前并不推荐常规检查游离甲状腺素水平来评估患者房颤风险，因为对于FT4偏高的患者我们采取什么措施来降低房颤风险还尚不明确，需要进一步的深入研究。

       高血压患者降压治疗的靶点一直是近年来争论的热点话题之一，SPRINT研究曾指出尽管目前临床指南推荐将140mmHg以下作为降压靶点，但控制血压在120mmHg以下的强效降压策略能够进一步降低心源性死亡及心血管不良事件的风险。但同时也有观点认为，低于120mmHg的血压水平会增加低血压的风险，减少大脑的血流灌注，从而增加脑卒中的风险。为了证明强效降压对于脑卒中风险的影响，近日公布于2017年美国神经病学会年会的一项研究对SPRINT研究中的8 844名受试者进行了进一步的分析与随访。结果发现，在经过平均3.2年的随访之后，平均动脉压每增加5mmHg脑卒中风险增加31%，晕厥的风险增加39%。研究者表示，该结果传递给患者和临床医生的最关键的信息就是降低高血压患者的血压可明显减少其心血管疾病、卒中及死亡的风险，将血压控制在120mmHg以下，是安全的，并不会增加脑卒中的风险。

       过去我们一直认为性别为女性是心血管疾病的一项保护因素，相较于男性而言，女性心脏病发作、胸痛及脑卒中的风险都明显更低。这样的保护作用或许来源于激素的影响，通常在女性绝经后消失。而近日公布于2017年美国肝脏疾病学会会议的一项研究却显示，患有非酒精性脂肪肝的女性患者的心血管不良事件的风险与患有脂肪肝的男性患者相当，其中性别并没有起到保护作用。该研究纳入了15 209名受试者，其中有3 869名非酒精性脂肪肝的女性患者，平均随访7年后发现，虽然总体来说，女性发生心血管不良事件的风险较男性要低23%，但对于非酒精性脂肪肝的女性患者，其心血管不良事件的风险与男性非酒精性脂肪肝患者无明显差异。我们已知脂肪肝与肝硬化及肝癌的发病密切相关，而近年来的数项研究提出，脂肪肝也是心血管疾病的危险因素之一。相关专家认为，该研究的结果可能会改变目前我们评估女性心血管疾病风险的方式。

      医生进行介入手术时都常规需要着铅衣以尽可能减少射线下的暴露，但铅衣防护的面积是有限的，腿部的射线防护是常常被介入医生所忽略的部分。最近一项发表于《Circulation》杂志的研究指出，行血管内动脉瘤修复（EVAR）的术者，手术时射线暴露后常规会出现DNA损伤，虽然该类损伤的临床意义如何尚不明确，但已证实该类损伤是可逆的，且可通过对腿部进行射线防护来避免。该研究分析了15名血管外科医生和介入医生行主动脉切开修复术和EVAR的术前、术后即刻以及术后24小时的血样，累计统计了45次手术，其中有6名术者在部分手术中被要求对腿部进行额外的射线防护。结果显示，与外科切开修复术相比，在EVAR术后即刻，术者的两项与DNA损伤相关的生物标志物会出现明显的升高，但在进行了腿部防护的术者中并没有出现类似的标记物异常升高。值得注意的是，几乎所有的损伤均在术后24小时内得到修复。

       相关专家表示，我们的机体无时无刻都有可能发生DNA的损伤，但这些损伤带来的风险很小，难以量化评估，并且还存在另一个能产生较大影响且难以量化的影响因素，即我们机体对于射线的反应的个体差异性。尽管对于射线带来的风险无法进行准确评估，但该研究的结果还是提示我们，应该尽可能地完善防护措施，腿部的防护同样是不可或缺的。

       感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。

 策　　划：刘　巍　严道严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字编辑：张晓静　吴　玲

后期制作：子　琪