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　　2017年10月19-22日，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部 （Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）大会秉承既往风格，聚焦新器械、新方法的使用及技巧，在上海顺利举办。广东省人民医院陈纪言教授在会上作了发言，报告了 AP CTO Algorithm（路径）解读以及日常使用方法。

什么是APCTO 以及什么是APCTO algorithm 

　　AP CTO CLUB于两年前在日本名古屋成立。由十位成员组成，其中Carto 医生及葛均波院士为顾问该俱乐部成立不久，包括土金及组成成员就撰写了APCTO CLUB algorithm。

APCTO CLUB algorithm

　　建议我们认真分析冠脉图像中的每一个变化，必要时提供冠脉CT造影（CTA）。在分析时我们首先需要观察闭塞前有纤维帽，有无无残端，

　　举例1：如果残端不清晰，考虑行血管内超声（IVUS）。IVUS 指引开口的位置及导丝的方向。 首先确定进入点。

　　举例2: 远端血管的直径

　　当患者JCTO评分较高，病变处无明显入口，病变较长，且远端血管较细小时，路径是如何建议的呢？我们需要先评估患者远端血管的质量：如果远端血管质量不佳，正向技术很难获得好效果，此时可考虑逆向技术。

　　如何选择支

　　使用侧枝评分CC（0-1）评分可以帮助我们了解手术难易程度，但评分高并不意味着手术一定可以成功。使用逆向技术时我们要尽可能发现更多的侧支循环通道，把每一个有可能的通道了解清楚。

　　逆向技术路径中还存在一些关于亚路径的推荐。首先我们需要评估供血的血管有无病变，如果存在临界病变我们需要先予以处理。处理之后判断侧支通道是间隔支还是心外膜血管：前降支到右冠状动脉间隔支的通道容易通过，后降支到前降支的通道通过较难，两种情况要区别对待。对于后降支到前降支的通道，如果起始段有较大的夹角，建议使用双腔微导管。如果该过程失败，可以转向其他通道。

　　我们不单单要在手术中很好地应用这个Algorithm，手术完成后还要再回顾这个Algorithm，看看Algorithm如何建议，然后进行对比从而获得更好的总结。

病例报告1 

　　患者右冠状动脉存在两处闭塞，JCTO评分4分，这是第二次尝试介入治疗。造影可见侧支循环供应。最大的难点是右冠状动脉后三杈第二个闭塞端一直延伸到后降支开口，如此高的JCTO评分，正向技术成功率非常低。逆向技术虽然可以通过侧支循环，但是在拐角处也有碰到病变的可能。因此我们采取逆向技术，同时做好前向准备。前向准备高支撑的导管，首先应用P150直到导丝不能前行时，开始使用逆向技术。该患者逆向导丝无法前进时，正向导丝和逆向导丝之间距离仍较大，此时是如何选择路径的呢？

　　参考Algorithm： 当病变<15mm时，逆向导丝通过的可能性较大；但病变较复杂时，特别是病变较长情况下，推荐逆向CART。该患者两根导丝相隔非常远，还未到做逆向CART这一步。导丝相隔较远可能是由于钙化或路径不清晰。此时可考虑选择Knuckle导丝，此病人Kunckle导丝使用的是XTR而非P150， 因为XRT做为Knuckle导丝时可以塑性小弯，造成的夹层较小。knckle前进至无法前行时换用Pilot 200，此时两根导丝已经很接近，后面的工作也就可以顺利完成。完成轨道建立。

病例报告2 

　　复杂CTO病变患者，曾做过LAD介入治疗，造影显示支架良好，旋支闭塞，右冠脉第一个转弯处完全闭塞，CTO病变较长。路径不清楚，该患者CTO评分较高，逆向治疗首先纳入考虑。手术过程中逆向通过非常困难，此时换用Knuckle导丝，一直上行正向导丝通过也非常困难，使用Conquest Pro换成12， 20导丝才扎破近端纤维帽。

　　众所周知即便是选择逆向技术，复杂CTO也不能一直逆向，需要正向导丝的帮助才可以完成。Conques 20导丝通过后，使用1.25球囊扩张，然后再用2.5球囊扩张后使用逆向CART，但并未成功。使用Knuckle导丝继续前行至跟正向血管端交汇处停止，但仍未成功。

　　Algorithm建议： 复杂病变中使用逆向技术时可使用IVUS进行引导，通过IVUS观察正向导丝和逆向导丝的位置。若两个导丝在同一个腔中，特别是在斑块内则比较容易；如果导丝在假腔中则较困难，可选用更大的球囊，逆向使用Conquest Pro重新引导导丝路径，尝试连接两个导丝。该患者行IVUS发现闭塞末端处纤维帽钙化很严重，近端节段内导丝在真腔中，导丝在远端进入了假腔，因此我们选择逆向CART的节段向远端推，避开严重钙化处，经3.5球囊扩张后使用逆向CART，若两个导丝在同一个腔内还是连接不好的话选用Guideliner或Guidezilla，此病历应用Guidezilla 完成手术。 

　　Algorithm就像武功秘笈，会使年轻术者成为大师： 

　　介入治疗过程中我们可能会遇到不同的困难，此时我们需要正确判断，根据Algorithm指引尽快找到解决问题的方法。Algorithm的重要之处主要体现在通过科班的教授性缩短了介入医生的成熟距离，使年轻术者拥有大师的风范。

　　最后，陈纪言教授提出完全掌握Algorithm也并非绝对容易，获得现代CTO治疗理念的三个非常重要的因素——CTO学习氛围，教练形式以及CTO的路径（Algorithm）。  

（特邀北京安贞医院刘巍教授  友情编译）