2017年11月第一周（总第22期）

心发现

　　PCI向来是冠心病治疗的重要组成部分之一，但在2017年经导管心血管治疗学术会议（TCT 2017）的最后一天，来自英国帝国理工学院的研究者Rasha Al-Lamee公布的ORBITA研究结果却十分耐人寻味，该研究显示，对于稳定性冠心病患者，甚至是冠脉已严重狭窄的患者，单支血管的PCI手术在提高活动耐力、缓解心绞痛症状方面并不优于假手术，也就是说对于单支病变的稳定性冠心病患者来说，在缓解症状方面PCI仅能起到类似安慰剂的作用。该研究同期发表于《柳叶刀》杂志。

　　ORBITA研究纳入200名患有稳定性心绞痛的受试者，并让所有的受试者在经过为期6周的根据指南所制定的最佳药物治疗后进行冠脉造影检查，后将患者随机分为PCI组和对照组，在PCI术后或假手术后周对患者进行评估。结果发现，PCI组的患者和假手术组的患者在活动持续时间和心绞痛症状方面均无明显差异，并且PCI相对于假手术也未能进一步提高患者的生活质量。

　　但也有相关专家指出，不应该过分解读ORBITA研究的结果，其所纳入的患者绝大多数在接受治疗前就活动耐力尚可，这让PCI很难体现出它的治疗效果，并且所有的患者在接受6周的最佳药物治疗后心绞痛症状就已明显缓解，那么接下来的干预手段包括PCI在内想要再进一步改善症状将变得十分困难。另一面，有部分专家认为，基于该研究的结果相关指南应该降低对稳定性心绞痛患者行PCI的推荐等级，对于部分患者，药物治疗的效果就已经足够了，PCI不会带来更多的获益。Rasha Al-Lamee表示，面对单支血管病变且左室功能尚可的患者，她会同时提高给他们两种选择，一是PCI，风险较低，且可降低药物治疗的强度，二是单纯药物治疗，更加保守却也可以很好地缓解症状，让患者根据自身的情况的做出选择，“要知道的是， PCI并不是我们的目的，我们的目的是提供更优化的医疗服务，这其中包括PCI也包括最佳药物治疗。”

　　美国时间10月31日中午， 中国原创技术定量血流分数（quantitative flow ratio, QFR）的临床研究结果FAVOR II China由中国医学科学院阜外医院徐波教授在丹佛TCT2017主会场正式发布。徐波教授在报告中指出，FAVOR II China研究显示，QFR与血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）的诊断一致性高达92.7%，为在线冠脉狭窄功能学评估提供了新方法，缩短并简化FFR测量过程。

　　基于冠状动脉造影的FFR技术被视为冠状动脉功能学诊断的“金标准”，是指导临界病变介入治疗，实现患者个体化治疗的有力工具，但这一技术因其存在有创性、术中需要诱导充血状态、需要使用压力导丝、费用较高等不足，限制了其在临床中的广泛应用。近年来，上海交通大学涂圣贤团队首创了基于常规冠状动脉造影、不需要压力导丝测量冠状动脉病变压力的定量血流检测技术，将冠脉功能学诊断技术发展到了一个新的高度。该研究是一项前瞻性多中心临床研究，纳入了308例血管狭窄程度在30%-90%、参考血管直径≥2mm的患者，使用以压力导丝为基础的FFR为金标准，评价了在导管室中实时测量QFR诊断冠脉狭窄病变的一致性研究结果显示，QFR与血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）的诊断一致性高达92.7%，QFR的实测值与FFR相比往往偏小，但该差值细微，临床上可以接受。

　　徐波教授指出，目前QFR的上市正在紧锣密鼓地推进，FAVOR II研究达到了其预设目标，或将对QFR在中国的上市产生积极的影响，同步研究在JACC上发表。

下载原文

　　80%的左主干疾病累及分叉，左主干的介入治疗意义重大。对于分叉病变的DKCRUSH 系列研究大家都非常熟悉，2013年的DKCRUSH III 试验证实针对于LM分叉病变的双支架介入治疗策略DKCRUSH技术要优于Cullote技术。

　　此次陈绍良教授在TCT2017会议上公布的DKCRUSH V 是一项多中心随机对照试验，针对LM远端的真分叉病变介入治疗，对比两种策略即对吻支架技术（DKCRUSH）及必要单支架技术（Provisional Stenting）的1年临床及造影随访结果。结果显示，靶病变失败率（TLF）在 DKCRUSH组优于单支架组0.46 ( 95% CI 0.23-0.91) )，无论简单的分叉病变及复杂的分叉病变结果类似，HR 0.68。对于其他终点事件结果，如靶血管心梗（TVMI），心性死亡及1年的支架内血栓，DKCRUSH组均优于Provisional组。在研究发布后的第二天，由陈绍良教授担任主要术者在TCT2017会议上进行了关于DKCRUSH的手术直播。

　　该研究同步发表于JACC，在其后的述评当中，Minneaplois 心脏中心的Emmanouil Brilakis，Nicholas Burke及Subhash Banerjee 三位教授高度评价了DKCRUSH技术，认为其是“一分耕耘，一分收获”，“No pain,No gain ”的最佳描述。DKCRUSH相比于Provisional Stenting从技术上来讲的确比较复杂，更具挑战性，但是真正获益的是病人，这才是PCI所追求的。评论者也指出，如果要让更多的人掌握这门技术，无疑需要更长的学习曲线；譬如熟练的导丝操作技术，被挤压的支架的穿网眼等等。这需要更多的示教，充分的实践，并且需要应用更多的血管内影像来证实操作的结果，也需要在其他分叉病变中有DKCRUSH的经验后再尝试在LM介入治疗中采用DKCRUSH技术。

下载原文

       左主干病变患者究竟是应该行PCI治疗还是直接进行心脏外科搭桥手术一直是心脏科医生争论的焦点，而此次在TCT2017主会场公布的EXCEL-QOL研究显示针对左主干病变，PCI不仅在三年主要终点的安全性与CABG相当，二者对患者生活质量的改善程度也相似，并且，对于部分左主干病变患者PCI甚至优于CABG。该研究将真真实实地为临床实践带来改变，具有里程碑式的意义。

       支架内再狭窄是临床介入治疗的亟待解决的难题之一，目前针对支架内再狭窄的主要治疗措施分为两种，一是再次植入药物洗脱支架，二是应用药物洗脱球囊进行扩张，但二者孰优孰劣一直尚无定论，而日前TCT2017会议上公布的DARE研究对此给出了答案，引起了各路专家的热烈讨论。该研究显示对于任何类型的支架内再狭窄，药物洗脱球囊的效果都不劣于药物洗脱支架。

       经导管主动脉瓣置换术（TAVI）近年来风头正劲，许多专家都表示介入诊疗领域即将迎来一个瓣膜病的时代，术者不断积累经验的同时，经导管瓣膜技术也在飞速发展中，日前，由四川大学华西医院的陈茂教授、冯沅教授带领的中国团队在阿根廷科连特斯Institute De Cardiologia医院完成了全球第一例预装载干瓣TAVI。术中所用的Venibri瓣膜在制造过程中就完成了瓣膜在输送系统上的装载，从而实现了产品在手术室的“即拿即用”，既方便了医生操作，又减少了患者的等待时间，降低患者感染及其他风险，由于摆脱了传统戊二醛对瓣膜的处理更大大提高了瓣膜的抗钙化性能和使用寿命。来自德国的Horst Sievert教授认为：“预装载瓣膜技术是自2002年出现经导管瓣膜技术后出现的又一个里程碑式的进展，它将较为复杂的瓣膜置换手术变得像心脏支架植入术那样简便，一定能让更广大的医生和患者从中获益。”

　　国际权威期刊《柳叶刀》杂志在上月同期在线刊发两项由国家心血管病中心、阜外医院蒋立新教授团队开展的迄今为止在我国覆盖最广、规模最大的高血压管理现况调查研究，将为各项高血压相关政策的细化和深化提供清晰的靶点与可靠的依据。第一项研究是关于中国高血压的患病、知晓、治疗和控制情况，累及筛查了来自中国大陆31个省的约170万年龄介于35-75岁的成人，结果发现调整了年龄和性别后高血压检出率为37%，而检出的高血压患者中仅有36%的患者知道自己患有高血压，治疗率为23%，且仅有6%的患者达到了降压靶点。进一步的分析还发现，相比之下教育水平低、收入少、年纪轻以及男性患者的血压管理情况较差，并且西部地区和农村地区高血压问题尤为突出。另一项研究是评价中国基层医疗卫生机构中的降压药物的可及性、价格和处方用药情况的研究，其分析了全国3362家社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构(PHC)过去一年的药房药品存储记录单和门诊处方等十大类原始文件，覆盖约100万人。研究者发现，8%的基层医疗卫生机构没有任何降压药物，配备有所有四类降压药物的机构只占34%，其中西部地区机构和村卫生室的药物可及性更差，33%的机构配备有指南推荐且价格较低的降压药物，而这类药物高血压门诊处方中的使用比例仅为11%。

　　两篇文章研究结果相互呼应，为推进我国高血压管理提供了数据支撑。全面提升我国高血压管理水平仍然任重而道远。未来应致力于全面提升民众对高血压的认知水平和健康素养，关注重点人群，深入聚焦基层高血压药物的可及性和配置的合理性，推动我国高血压管理提质增效。

下载原文

下载原文

       感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。

 策　　划：刘　巍　严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字编辑：张晓静　吴　玲

后期制作：子　琪