2017年11月第三周（总第24期）

　　近日于加州召开的2017美国心脏协会（AHA）上，AHA联合美国心脏病学学会等多家组织联合制定的美国成人高血压预防、诊断、评估及管理指南一经发布就吸引了全世界的关注。新指南对高血压的重新定义更是引起了轩然大波，该指南将高血压定义为收缩压（SBP）≥130mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg，并且摒弃了旧指南中关于“高血压前期”（120/88mmHg～140/90mmHg）的定义，而将收缩压介于120-129mmHg且舒张压＜80mmHg的人群归为“血压升高状态”，收缩压介于130-139mmHg或舒张压介于80-89mmHg的人群被定义为高血压1级，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg位高血压2级。根据新的定义，美国高血压人群的比例将从32%上升至46%。

　　指南编写委员会主席Paul Whelton博士表示，新指南的发布是令人振奋的，将大大推动美国心血管疾病的防治。来自克利夫兰诊所的Steven Nissen博士认为，他汀类药物的广泛应用已经让高血脂的一级、二级预防达到了较为令人满意的水平，但相比之下，高血压人群中进行治疗并控制血压达标的比例则远远不如高血脂人群。

　　概括来说，除了全新的高血压定义，新指南的亮点还包括以下几点：1）强调了血压的准确测量和多次测量的重要性，并且指出应根据诊室外血压即家庭血压或动态血压来诊断高血压。2）高血压治疗方案的制定要结合患者自身的心血管疾病（CVD）风险，即对于已患有CVD，或动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）10年风险≧10%的人群，应在SBP≧130mmHg, 或者DBP≧80mmHg 时启动药物治疗；而既往无CVD病史， ASCVD 10年风险<10%的成人，则在SBP≧140mmHg, 或者DBP≧90mmHg 时启动药物治疗。3）强调了高血压治疗中调整生活方式的重要性。“生活方式的调整是高血压治疗的基石，我们希望能够通过新指南让社会和临床医生都意识到生活方式的重要性。”指南编写组发言人Robert Carey博士说道。4）将降压治疗的靶点从140/90 mm Hg调整为130/80 mm Hg，此前认为将120mmHg作为治疗靶点的强效降压治疗能给患者带来更多获益的SPRINT研究曾引起关于降压靶点的巨大争议，受该类研究的影响，新指南在权衡安全性与有效性后，推荐选取中间值130mmHg作为治疗靶点。但同时也指出未来需要更多的随机试验来探究最佳降压靶点究竟是多少。5）在药物治疗方面，不推荐同时应用ACEI和ARB类药物，并将Beta阻滞剂从一线降压药物中剔除。

　　新指南由21位专家耗时3年编写而成，经过了多轮同行评审，并有41位专家组成委员会进行审查，旨在为高血压的诊断、预防与治疗给出综合性的指导意见，将对未来高血压的诊治产生重大影响。下载原文

　　奥巴马的医疗改革计划在推行之初曾饱受争议，直至今日也有不少人认为应该废除奥巴马医改条款。而近日发表于权威国际期刊《Circulation》杂志的一项研究却通过分析65岁以下心梗及卒中患者的数据肯定了美国医改的积极作用。研究者分析了2008年至2012年间年龄介于18-65岁的发生心梗及卒中的患者的数据，结果发现其中有近40000心梗患者和30000卒中患者都没有医疗保险，这些患者占该年龄阶段全部心梗、卒中患者的15%。再结合患者的医疗费用和经济收入进一步分析发现，超过一半的未参保的心梗及卒中患者会因为此次疾病的发生而面临“巨大的经济负担”。换句话说，65岁以下的心梗及卒中患者中有超过八分之一都没有医疗保险，他们很有可能因为疾病而面临破产。

　　在奥巴马提出的美国《平价医疗法案》(Affordable Care Act)实施后的几年时间里，美国未被医疗保险覆盖的人群比例下降了40%，其中新获得医疗保险的人年龄大多都介于18-65岁，而这正是高发心梗与卒中年龄阶段。研究者Rohan Khera博士指出，在美国，高昂的医疗费用是破产的头号原因，而对于没有医疗保险的人来说尤其如此。该研究为那些希望替换或废除奥巴马医改的立法者们敲响了警钟。下载原文

　　高昂的医疗费用是疾病诊治过程中不可忽视的因素。急性心梗的患者在支架植入术后通常需要长期服用抗血小板药物，目前指南推荐急性心梗的患者在术后首选替格瑞洛，但鉴于替格瑞洛价格昂贵，不少患者无力负担长期服用替格瑞洛的费用，从而要求更换为较为平价的氯吡格雷。那么换药是否会影响患者的临床结局呢？是否会给患者带来额外的风险呢？

　　近日发表于《JACC》杂志的对PRAGUE-18试验的1年随访后研究结果对此给出解答。该研究证实，PCI术后应用普拉格雷和替格瑞洛的STEMI患者的一年临床结果没有明显差异，并且从替格瑞洛或普拉格雷更换为氯吡格雷不会增加患者缺血事件的风险。该研究中近50％应用普拉格雷的患者和近60%应用替格瑞洛的患者在出院后转用了氯吡格雷，而换药最常见的原因就是替格瑞洛和普拉格雷昂贵的价格带来的经济压力。事实上，同坚持服用替格瑞洛和普拉格雷的患者相比，因为经济原因而换用氯吡格雷的患者的主要心血管不良事件的风险和出血风险不仅没有增加反而明显降低了。相关专家表示，PRAGUE-18研究的结果足以打消临床医生关于换药是否会增加患者不良事件风险的疑虑。下载原文

       由阿司匹林和P2Y12抑制剂组成的双联抗血小板治疗急性冠脉综合征（ACS）和植入支架的患者必备的治疗方案。目前P2Y12抑制剂包括口服的氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛以及静脉用的坎格雷洛，当患者由于临床状况、合并用药、药物费用、相关副作用、依从性以及病人或医生的偏好等因素需要从一种P2Y12抑制剂更换为另一种时，具体应该怎么做呢？近日发表于《Circulation》杂志的《P2Y12抑制剂转换国际专家共识》为我们提出了参考意见。共识针对口服药物之间以及口服和静脉用药之间的转换分别提出了详细的建议。对于口服P2Y12抑制剂转换，分为急性期和慢性期两种情况。共识中还针对许多我们临床上可能遇见的复杂情况，包括出血、手术及溶栓等，都予以了详细的建议。下载原文

       急性冠脉综合征（ACS）的患者常规要进行双联抗血小板治疗，而对于双抗治疗我们通常默认为阿司匹林搭配一种P2Y12抑制剂。而近日公布于2017美国心脏病学会年会的GEMINI-ACS-1研究却提出，低剂量利伐沙班或可替代ACS后的双抗治疗中的阿司匹林，该研究同期发表于《柳叶刀》杂志。该研究纳入了来自21个国家371家中心的3071名ACS患者，并将其随机分为利伐沙班+P2Y12抑制剂组和阿司匹林+P2Y12抑制剂组，双抗治疗持续6-12个月，结果发现两组的缺血事件和出血事件发生率都没有明显差异。但研究者同时表示，现在就将阿司匹林从双抗当中移除出去还为时过早，我们有必要进一步地理解抗血栓形成的机制，在我们取得更有说服力的证据之前，阿司匹林+P2Y12阻断剂仍然是急性冠脉综合征中抗血栓形成治疗的基石。下载原文

       他汀类药物是心血管疾病的一级和二级预防的主要组成部分之一，让心血管疾病高危患者及时进行他汀治疗可很大程度上预防心血管疾病的发生与进展。但近日公布于2017美国心脏学会年会、同期发表于《JACC》杂志的YOUNG-MI研究显示，在五十多岁甚至更年轻的心梗患者中，仅有很少一部分在心梗发生前接受了他汀类药物的治疗。

　　对此，研究者Ron Blankstein博士认为原因在于，来自于2013年ACC / AHA胆固醇指南和2016年美国预防服务工作组(USPSTF)的两种风险评估方法都很大程度上基于患者的年龄和性别，因此年轻患者即使存在其他危险因素也很容易被划分为低危患者，从而被认为不需要进行他汀类药物的治疗。该研究对1475名平均年龄45岁的心梗患者进行分析发现，其中大多数（83%）患者至少有一个心血管疾病危险因素（糖尿病、血脂异常、高血压或吸烟），根据2013年ACC / AHA指南，这些患者中只有49%被认为是他汀类药物治疗的候选人，而根据2016年USPSTF的建议，需他汀治疗的患者比例进一步下降，仅有29%。

　　研究者指出，我们有必要重新调整现有的风险评分，为年轻人制定新的更为准确的有针对性的风险预测方法。Ron Blankstein博士还强调，“他汀类药物已经被广泛使用了数十年，我们没有观察到任何长期治疗后产生严重危害的信号。此前已有研究表明，LDL越低越好，因此，若能准确筛选出需要治疗患者，我们可以在生命早期就开始他汀类药物的治疗。”下载原文

       近日发表于《家庭医学年鉴》上的一项研究为儿童心脏杂音的听诊提供了一个非常实用的辨别病理/生理性杂音的小技巧，即如果当孩子的体位由平卧位变为直立位时，其心脏杂音消失，则可基本排除该杂音为病理性杂音的可能性。

　　该研究在100名儿童中发现了仰卧位时的杂音在直立位时消失的情况，其中只有2名儿童被证实存在心脏疾病、杂音为病理性杂音。研究者表示，基于他们的以上发现，直立位时杂音是否消失可作为能否除外其为病理性杂音的可靠判断方法。即，杂音消失，则基本判断为生理性杂音。我们可以通过这一方法避免许多不必要的转诊和家长不必要的担心。下载原文

       俗话说生命在于运动，近日一项发表于《Circulation》杂志的研究就很好地诠释了运动的重要性。这项研究通过三轴加速度监测装置精确测量了17708名老年女性一周内的运动情况，之后进行了2.3年的随访，结果发现，与运动量最少的四分之一受试者相比，运动量最大的四分之一的受试者的死亡风险降低了65%，运动总量与其死亡风险呈负性相关。

　　研究者表示，此前已经有研究证实体育运动情况与死亡风险有关，但鲜有研究能指出其中的量化关系，即运动究竟能多大程度上影响死亡率，而该研究则给出了一个答案。并且过去关于运动的研究，多是根据患者自诉的活动量、活动形式来进行评估的，而该研究让患者佩戴的三轴加速度监测装置可以准确、客观地记录患者的真实运动量，不存在患者的主观影响。

　　相关专家认为，“许多医生并不会推荐他们的病人进行体育锻炼，但目前的研究结果则提示了我们让患者进行锻炼的重要性，因为这对于死亡风险来说，是一个和戒烟一样的强有力的保护因素。”下载原文

       感谢大家收听每周“心”资讯，我们下周再见。

 策　　划：刘　巍　严道医声网

内容提供：刘　巍　席子惟

文字编辑：张晓静　吴　玲

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