CTO case Discussion

病例分享专家： 周浩　温州医科大学附属第一医院

“我将怎么做”：宋现涛　首都医科大学附属北京安贞医院

术后提要

病例介绍

　　右冠的近端90%的狭窄，前降支闭塞、回旋支闭塞，仅有右冠动脉为前降支和回旋支提供了良好的侧支循环。

难点

　　前降支闭塞段不长，但进入点不清晰、分叉、钙化，远端出口分叉。

策略、过程及结果

　　我们前后进行了六次手术，最终开通了病例闭塞的血管。第一次采用了Pilot、Gaia系列、Conquest Pro等较多平行导丝开通其前降支，但失败了，术中对角支血流慢导致疼痛小球囊扩张、含服硝酸甘油缓解；第二次右冠90%狭窄PCI；第三次采用多种方法多次尝试开通该病例前段CTO，但由于逆向间隔支有较大角弯，手术失败；第四次导丝穿过了闭塞段，但无法到达主支，即便采用IVUS指导，但导丝未能到达主支远端。第五次依旧失败，直到第六次采用导丝反转技术，成功完成手术。

手术关键

　　各种技术的综合应用及和谐的医患关系。如正逆向技术的结合、双导丝技术、IVUS指导、导丝反转技术等的应用是手术成功必不可少的关键，但手术的成功更离不开病人及其家属高度的信任。正是因为患者及家属的高度信任，我们总共进行了六次手术最终取得了成功。

　　反转导丝技术（reversed  guidewire technique）最早由Kawasaki T 2008年报道的。

反转导丝操作的条件或推荐血管

　　1.主支血管粗合适反转导丝操作，细，特别扭曲主支不推荐；

　　2.分支血管直径大于1.5MM；

　　3.简单进入分支技术失败。

反折导丝的选择

　　一般选用亲水超滑导丝如Field系列导丝如FC等

反转导丝技术要点

　　1. 需双腔微导管的支撑下进行，如Crusade等；

　　2. 导丝最远端根据分叉靶血管大小、角度塑一小弯，在距导丝头端3cm处塑一大反转弯,大弯角度30-40°；

　　3 把已塑形的导丝送入双腔微导管的OTW腔并使导丝的反折部分自头端侧孔出来，导丝必须保持反折状态，并将双腔微导管沿第一条导丝送入指引导管；

　　4 将整个双腔微导管和导丝系统送到分叉病变以远；

　　5. 将双腔微导管退至病变近端，然后缓慢回撤并操控反转导丝使其头端朝向，进入分叉靶血管；

　　6. 再轻轻退反折导丝，等导丝的反折部分至靶分叉病变处后（反折导丝在分支血管以退为进，实际操控导丝退，但因为塑形反折，导丝在分支血管是前进的，等反折部分都进入靶血管），再轻微旋转，并将导丝小心前送至达远端；

　　7. 退出双腔微导管应用延长导丝或在7F指引导管球囊锚定下退出。

反转导丝的局限性或失败原因

　　1．假腔长度由近端延展超过分叉病变；

　　2.  主支分叉远端支至分叉口严重狭窄；

　　3．主支极度扭曲；

　　4.  反转导丝造成夹层。

术者的话

　　我们愿意付出，付出汗水，甚至是自己健康，坚守在手术台上，从不放弃，只愿换来患者的健康和微笑。