CTO case Discussion

病例分享专家：贺勇　四川大学华西医院

“我将怎么做”：黄榕翀　大连医科大学附属第一医院

术后提要

　　该病例是CTO病变中比较特殊的一种类型，闭塞起始部位于前降支开口处，我们称之为齐头闭塞CTO病变。其难点在于：一、由于闭塞起始点解剖结构常常不太清楚，使用正向技术时穿刺点难以选择。对此我们可以术前做CT或术中行IVUS，从而为明确残端位置提供一定信息。正向途径并不一定能成功开通CTO，但正向导丝至少这时已作好了正向准备，为选择逆向技术创造了有利条件。处理齐头闭塞CTO病变的技术要点之一就是要有正向准备。二、正如刚才所讲，正向准备有可能不成功，不成功的原因可能在于IVUS成像血管和闭塞血管之间角度较大或闭塞起始处存在严重钙化，导致IVUS不能明确闭塞残端的位置。此外还有可能是由于纤维帽比较致密或钙化，正向导丝难以通过，因此正向准备往往并不一定能成功。 但是在处理这种齐头闭塞CTO病变时常常需要逆向技术才能完成，而逆向操作在这种情况下特别需要正向准备。因为对这类病变的患者单纯使用逆向技术的话，最大的危险在于逆向导丝可能从内膜下跨过回旋支进入左主干。这种情况下经球囊扩张后植入支架则回旋支可能会发生闭塞，这对病人来说是致命的。如果在逆向操作时有正向准备就不会出现逆向导丝从内膜下跨过回旋支进入左主干这种情况。所以这是我们为什么要做正向准备的原因。

　　该患者的PCI操作过程是个特例，在没法完成正向准备的情况下逆向导丝直接通过了病变处。导丝通过后使用IVUS进行验证，证实了导丝位于真腔中，并未从内膜下跨过回旋支，从而安全地完成了支架植入。在这种特例中，即无正向准备的情况下使用IVUS验证逆向导丝的位置是必须的。　　该病例虽然成功完成，但是从操作上来讲并不是标准方案。标准方案仍是将逆向技术作为首选，但正向导丝准备及reverse-CART是必须的。同时使用影像学手段IVUS作为指导整个过程更为安全有效。总体来说，IVUS在处理这类CTO病变时用处主要体现在以下两方面：明确残端的位置，作为前向进攻的辅助；在逆向导丝进入左主干后验证导丝的走行，排除导丝是从内膜下跨过主要分支回旋分支进入左主干。此外，IVUS的常规用途体现在：指导评估左主干分叉病变的参照血管直径并帮助选择支架尺寸。因此在处理这类病变时主要有以下两方面技术上的要求：一个是使用IVUS作为辅助手段，第二个是reverse-CART的标准操作流程。