术后采访

Q:请您为我们具体介绍一下这个病例。

荆全民教授：该病例的特殊之处在于一个月前曾由马剑英主任开通了右侧的血管，当时该患者已经有两支血管完全闭塞，另一支70%狭窄，心功能较差，马主任克服了非常大的困难开通了右侧，对改善心功能有一定帮助，但是鉴于其缺血仍然较为严重，提示我们该患者预后较差，此次再次进行手术的难点不在于病变的复杂程度，而是在于手术风险较大。在术前设计手术方案的时候，我们最为关注也考虑得最多的就是如何确保患者的安全，如何顺利安全地完成手术。

Q:在面对复杂临床情况时，您是如何进行策略选择的？

荆全民教授：该病例的教学意义并非体现在复杂技术的运用，而是体现在如何面对这种特殊的高风险的临床情况。

        术中我们在选用器材设备时，首先考虑的就是安全第一。所以我们尽量采用了应用软导丝正向通过病变的方式，在正向实在无法通过的情况下，我们才考虑使用逆向策略快速通过，该患者有一个条件非常好的通道，我们将微导管通过侧支推送至病变处后，选用非常软的导丝让其缓慢通过病变，软导丝不易穿透血管组织，一般不会造成损伤，该患者血管走行迂曲，我们在经过许多弯曲转折处后顺利通过了病变。

        该患者绝对不可选用较硬的导丝，其左室射血分数为31%，左心室内径68 mm，无法耐受长时间的大手术，我们进行治疗的先决条件就是确保安全。在整个手术过程中我们几乎没有造成夹层，几乎没有手术相关并发症出现。

Q:在整个手术过程中，遇到的难点是什么？

荆全民教授：这个病例最难处理的地方不是其CTO病变，而是其左主干的病变，钙化迂曲严重，累及范围较大，包括前降支、回旋支以及对角支，所以尽管已经在一个月前开通了右冠，但对其心功能的改善作用却并不明显。我们一直在尽量保全左侧的所有血管，但是其左侧血管迂曲严重，成角较多，如果先在近端植入支架，则远端便很难再植入支架，所以我们从远端开始尝试，但是远端由于迂曲钙化严重，难度非常大，我们将其他导丝退出，换用Guidezilla对前降支植入了2枚支架。在对角支部分，该患者对角支病变很重，我们用较软的X7导丝尝试了很多次才进入对角支，但是支架进不去，即使是在用20个大气压的球囊扩张之后支架也无法通过，我们考虑到患者的情况不允许我们进行过多的尝试，所以就快速结束了对对角支的处理。

        此次手术我们已经基本恢复了其冠脉供血，但是鉴于其心脏明显增大，射血分数仅有31%，考虑其心肌已有一部分坏死了，存活心肌较少，恢复血供并不能解决他所有的问题，所以接下来更重要的一步就是预防性植入ICD，心脏扩大的患者最后死亡原因通常为心律失常，植入起搏器后才是完成了一个完整的治疗方案。总体来说，其实该患者已经处于疾病终末期的状态，术后其心功能究竟能恢复到什么程度取决于其存活心肌的多少，存活心肌较多则心功能得到改善的可能性就较大。

Q:对于患者在手术策略的选择上，您有什么建议？

荆全民教授：进行治疗时我们要考虑的是病人这个整体，而非单纯治疗病变而已，在确保患者安全的前提下还要全面权衡患者的风险和获益。该患者在第一次手术开通右冠之后，决不能立即开通左侧血管，一定要相隔一定的时间，等待上一次的开通稳定之后再考虑第二次手术，这才是从长远的角度为患者着想，减少对患者的损害。

        对于一个患者能否进行手术，我们要从三个方面进行全面的评估，一是患者能否耐受手术，二是手术能给患者带来多大获益，三是患者术后多长时间能够恢复。而不是只要患者有治疗意愿我们就一定积极手术。如果说一个患者心功能不佳，肾功能也不理想，那么长时间的手术和大量的造影剂对患者来说是弊大于利的。

        对于该病例，一个月前选择先开通右冠，之后再针对左侧血管行PCI的决策是非常明智的。当患者病变过于复杂时，我们可以选择先开通较为简单的部分，从一定程度上改善患者的心功能，为下次开通更为复杂的病变做好准备，打下基础。针对靶病变和非靶病变是否要同时一次性开通，我们一定要仔细权衡其中利弊得失，争取给患者带来最大的获益。