2017年12月第四周（总第29期）
各位严道医声网的朋友们大家好，美国心脏协会杂志（JACC）于2017年12月22日，发布了最新的心衰治疗专家共识即心衰治疗的临床决策路径。心衰临床路径的公布就是使得心衰患者尽可能获得最佳的治疗，获取最佳的预后，并且随着一些新药（如诺心妥）的应用，临床路径更是对于增加心衰用药的药量，换药及加药做出了非常详尽的讲解，对我国的临床心血管医生非常实用。
▲心衰管理十个最关键问题；
▲指南指导的心衰药物治疗，从金三角到七剑客；
▲什么是心衰管理的 I NEED HELP；
▲复杂心衰治疗的十大靶点；
为使大家尽早掌握其中的精华内容，本期心资讯将重点内容归纳整理，让大家一睹为快。（里面的图和表格都值得收藏）
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关于射血分数减低心力衰竭（HFrEF）的治疗中10个关键问题的解答
1.怎样启动指南规范的药物治疗及在药物间进行转换
标准的初始治疗包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂。如果患者使用ACEI/ARB后病情稳定，血压维持稳定，GFR＞30ml/min，应考虑将ACEI/ARB更换为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）, 从ACEI过渡到ARNI时，应严格遵守停用36小时ACEI，以避免血管水肿，但从ARB切换到ARNI时不需要提前停药。并且若患者不存在相关禁忌症，应考虑加用醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定、肼苯达嗪/硝酸异山梨酯（HYD/ISDN）。
利尿剂的剂量应在数天或数周内逐步增加至目标剂量，考虑每2周增加一次ACEI/ARB/ARNI/醛固酮拮抗剂/HYD-ISDN的剂量，直至达到最高耐受剂量或目标剂量。
3.何时转诊至心衰专科医生：
遵循I-NEED-HELP原则：I：静脉予以正性肌力药物；N：纽约心脏协会心功能分级IIIB/IV，或钠尿肽水平持续升高；E：终末器官衰竭；E：射血分数≤35%；D：除颤仪电击除颤；H：住院治疗＞1次；E：增加利尿剂剂量仍有水肿；L：收缩压≤90mmHg，或心率过高；P：严重无法耐受指南规范治疗。
4.协调合作：
超过50%的心衰患者存在4种或4种以上非心血管系统合并症，超过25%存在6种或6种以上非心血管系统合并症，因而增加了护理不全面、各科沟通不足、药物和药物之间相互作用产生不良反应、疾病和药物之间相互作用产生不良反应的风险，导致预后不良。团队协作是最理想有效的治疗形式，团队包括患者本人、患者家属以及至少两名社区卫生服务人员，同时要考虑到患者自身的喜好，达到治疗目的。
5.患者的依从性：
从以下几个方面提高患者的依从性：①了解患者不遵医嘱的原因，包括患者个人因素（保健意识较差，抑郁情绪，以及认知功能损伤等等）、医疗因素（多个合并症导致药物过多）、治疗策略因素（药物的剂量和副反应）、社会经济因素（花费过高，难以购买到相应药物）以及医疗体系因素（沟通、后续随访不足等等）。②转化与患者沟通的语言，并非让患者顺从医生，而是要激励患者自主接受治疗，患者需要支持，责备反而会适得其反。③把握一些可以提高患者依从性的机会，例如在出院前就开始标准治疗，简化药物组成，为患者考虑医药费的问题，对患者进行随访支持，监测高危患者的依从性；④还有一些具体的干预措施，包括和患者强调药物的重要性，讲解介绍疾病，教会患者自我监测、自我管理，推荐使用移动健康设备。
6.特殊人群：
为特殊患者制定适合的治疗方案。①非裔美国人服用ACEI和ARNI类药物发生血管性水肿的风险高于其他人种（ACEI类药物0.5%，ARNI类药物2.4%），但若人种的患者既往无血管性水肿的病史，还是应该接受ACEI和ARNI类药物的治疗，由于缺少关于该人群中ARNI类药物有效性的证据，因此考虑在低血压患者中用HYD/ISDN而非ARNI，并且建议与患者交代用药情况。②高龄人群：关于心衰标准治疗的研究都是在75±5岁的人群中进行的，缺少关于80岁以上的人群众的研究数据，该类患者不良事件风险更高，且药物最适剂量可能低于年轻人群的最大可耐受剂量。③老年衰弱人群：大于80岁的人群中有20%的患者属于老年衰弱，他们对于标准心衰治疗的反应尚不明确，其自然病程也尚不清楚。
7.医疗花费：
对于心衰患者来说，心血管药物的花费是仅次于住院花费的第二大支出。减少支出的策略包括密切临床医师之间的团队协作、下处方时考虑药物能否报销（保险、医疗补助、）、选择与GDMT等效的药物。
8.降低心衰患者复杂性的方法：
①使用目标剂量可改善患者临床结果。②积极治疗限制心衰药物使用的疾病（例如氮质血症、高钾血症、低血压）。③优化交感神经系统相关药物（使用目标剂量的β受体阻滞剂，低血压时降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂类药物的使用）。④在使用伊伐布雷定之前先优化β受体阻滞剂的使用。⑤在纽约心功能分级III/IV级的非裔美洲人群中加用HYD-ISDN。⑥在药物治疗3-6个月后考虑设备疗法（植入复率除颤仪和心脏再同步化治疗）。⑦不论其他治疗药物如何，有液体潴留就应使用利尿剂。⑧优化多科协作的治疗方式（包括电生理专家、药剂师以及神内科等多个学科。⑨从低剂量开始，缓慢增加剂量可以降低患者药物副反应。⑩关注患者的症状及心功能的改变。
9.治疗合并症：
合并症和心力衰竭之间存在相互作用，会加重彼此的病情，导致预后不良。相关的心血管疾病包括：冠心病、房颤/房扑、二尖瓣返流、主动脉瓣狭窄、高血压、血脂代谢异常、外周血管疾病以及脑血管疾病。相关的非心血管疾病包括：肥胖、慢性肺脏疾病、糖尿病、贫血、铁缺乏、甲亢/甲减以及睡眠呼吸障碍。尽管有时候治疗合并症并不会改善心衰的结局，但是会对患者整体的临床结局带来获益。
10.姑息/临终治疗：
姑息治疗和转向临终治疗的过程的的要点在于：①在心衰的治疗过程汇总注重改善患者的生活质量。②谨慎制定治疗方案，尤其是利尿剂的使用，其对缓解症状十分重要，应在生命末期全程使用。③姑息治疗可帮助缓解一些难治性症状包括无力、呼吸困难、疼痛等等。④一些临床工具可以帮助患者做出选择，但我们需要通过动态的个体化的谈话进行随访。⑤每年需要对目前的治疗方案、接下来的治疗方案以及未来的治疗方向进行讨论，要实施其他的特殊治疗（例如左心室辅助装置或心脏移植）也应先经过讨论。⑥若发生了不良的临床事件，尤其是由于低血压导致再次住院或不耐受目前的药物治疗或是肾功能不全，应该让患者及家属有充分的准备，但是由于心衰病程的无法预测性，患者剩余的寿命还是无法明确。⑦从积极治疗转为临终关怀的过程中，通常需要经历一段存活期，在这段时间内，标准化心衰治疗方案需要进行修改，也不推荐其他的额外治疗（包括为了难治性呼吸困难予以阿片类药物等）。下载原文
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策 划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟 高雅楠
文字编辑：张晓静 吴 玲
