作者：刘巍 高雅楠
自发性夹层（SCAD）是急性冠脉综合症，急性心梗及猝死的重要原因，特别是在年轻女性及缺乏冠心病易患因素的患者中更为常见。随着诊断水平提高及研究的发展，SCAD不但比以往认为的更常见，和其他粥样硬化所导致的急性心梗在治疗及诊断上也可能大相径庭，而且复发率更高。同其他粥样硬化性疾病相比：SCAD有其特殊的特点，常见于女性，孕期，多有身体及情绪上的刺激因素，可能同时伴有系统性的动脉病，特别是肌纤维发育不良。为使广大医生深刻认识SCAD， 美国心脏协会在最新出版的Circulation上全文发表了自发性冠脉夹层的科学声明，可见SCAD已经愈发引起关注。
定义： 自发性夹层是非粥样硬化性冠心病
自发性冠脉夹层（SCAD）是指与动脉粥样硬化或创伤无关、也非医源性因素所致的心外膜冠状动脉夹层。导致SCAD最主要的机制为由壁内血肿（IMH）或内膜断裂导致冠脉阻塞，而非由动脉粥样硬化斑块破裂或腔内血栓导致。目前对于SCAD的认识还不足，临床上SCAD常常被漏诊或误诊，准确诊断SCAD对于指导治疗策略选择具有重要意义。
流行病学：自发性夹层多见于女性， 比预想更常见
鉴于目前SCAD的诊断率较低，其确切的发病率目前尚不清楚。由于冠脉造影的局限性以及临床医师对SCAD的不熟悉，有典型急性冠脉综合征（ACS）表现的年轻女性常常被误诊为ACS。SCAD常见于无传统心血管危险因素（或危险因素很少）的患者。近期研究显示除外医源性因素、创伤、动脉粥样硬化性夹层后，约1%-4%的ACS由SCAD导致，是孕期相关MI最重要的原因，可占 43%。 该比例在年龄≤50岁的女性中有所提高（35%）。SCAD女性患者年龄通常在45-53岁之间，但在20-80岁左右均可以发生。有研究显示男性患SCAD的平均年龄略小于女性（48.6 vs 52.3；P=0.05）。SCAD可发生于任何冠脉，以左前降支发病率最高（35%-46%）。研究显示，在所有冠脉节段中，中远段是常见发病部位。多血管SCAD发病率约为9%-23%。
组织病理学： 内膜破裂或者滋养血管自发出血导致的壁间血肿
多项组织学研究显示夹层常常发生于中膜的外三分之一，壁内血肿形成后常常压迫真腔，导致冠脉供血不足和心肌梗死（MI）。SCAD的进展目前有两套理论。其一为管壁不连续（内膜撕裂）导致血液从真腔进入假腔，其二为管壁中的滋养血管自发出血。
夹层周围炎症细胞浸润是SCAD与医源性夹层相鉴别的重要特征。多项组织病理学研究显示SCAD中常常有冠状动脉肌纤维发育不良（FMD），提示FMD是SCAD的病因之一。当怀疑患者发生了SCAD时，尤其是在年轻女性中，考虑到SCAD常常发生于冠脉中远段，因此行组织学检查时应包含远端的血管。
SCAD的病理学机制&SCAD相关因素
SCAD高危人群较为特殊，患者传统心血管危险因素常常较少，因此我们认为SCAD受多种因素影响，如遗传或获得性动脉疾病、潜在动脉疾病、基因、激素、系统性炎症反应、环境和压力。
肌纤维发育不良与其他系统性动脉疾病
经常有研究报道SCAD与非冠状动脉多灶性FMD之间的关系。FMD是非动脉粥样硬化性的非炎症性血管疾病，可以发生于任何动脉，常见表现形式包括动脉狭窄、动脉瘤，迂曲或夹层。FMD血管造影的特殊表现为：串珠样的狭窄与扩张样改变。研究显示FMD患者中SCAD发病率在17%到86%。
妊娠与雌激素
妊娠相关SCAD在SCAD中占据很大比例，是妊娠期或产后女性发生MI的主要病因。大多数妊娠相关SCAD发生于妊娠晚期或产后早期，但也有相关研究报道SCAD发生于妊娠第五周或产后数月甚至数年。在这些患者中，左主干或左前降支为常见发病部位。妊娠相关SCAD的机制目前尚未完全清楚。其中一项假说认为冠状动脉上的雌激素和黄体素的受体在其中其重要作用。妊娠相关SCAD的高危因素包括非洲人种、慢性高血压、血脂异常、长期抑郁、移民、高龄妊娠以及不孕症治疗。与非妊娠相关SCAD患者相比，妊娠相关SCAD患者预后更差。妊娠相关SCAD患者往往更为年轻，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和左主干及多血管夹层发生率更高，中期及远期随访也显示患者左室功能更差，但并发FMD的机率较低。
炎症反应
SCAD通常不伴有全身炎症反应。病例报告研究显示SCAD患者发生全身炎症反应时常表现为系统性红斑狼疮，炎性肠病，结节性多动脉炎，结节病，乳糜泻和冷球蛋白血症。潜在冠脉血管炎或全身炎症反应可以增加SCAD的风险。大型队列研究也显示有一小部分患者有潜在炎症反应或炎性标志物短期升高的表现。
遗传与基因
自遗传性动脉疾病和结缔组织异常是SCAD的少见病因之一。血管Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、Loeys-Dietz综合征和其他已知与动脉脆性和夹层相关的基因突变均可导致SCAD。
激发因素
高危患者与潜在可以激发自发性动脉撕裂或IMH的因素之间存在着复杂的相互作用。但这种相互作用并非存在于所有患者中，尤其是对于那些发病机制尚不清楚的患者。最常见的激发因素是生理或精神压力过大。情绪紧张常见于女性SCAD患者，而生理压力过大（如举重）则常见于男性SCAD患者。
与妊娠相关的激素诱发因素不同，其他潜在激素介导的SCAD诱因如围绝经期状态，口服避孕药的使用，绝经后激素治疗（HT），不孕症治疗和高剂量皮质类固醇激素治疗的相关支持数据较少。
临床表现
SCAD的临床表现多种多样，患者表现常常与ACS表现相似，且伴有心肌酶的升高。26%-87%的SCAD患者表现为STEMI，13%-69%的患者表现为NSTEMI，临床表现常常与ACS类似，胸痛最为常见，约3%-11%的患者表现为室性心律失常和心源性猝死。
尽管有些SCAD患者心肌酶水平最初可能为正常，但后期心肌酶水平几乎总是升高的。左室功能异常也较为常见，但左室射血分数通常保留。
诊断
对有ACS表现患者来说，早期准确诊断SCAD极为重要。当患者为青年或女性且传统心血管危险因素较少或无时，需警惕SCAD。当怀疑患者发生了SCAD时，应尽早行冠脉造影。但冠脉造影为2维影像，无法显示管壁结构，此时可考虑腔内影像学手段，如血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）。
冠脉造影，SCAD分型
SCAD在冠脉造影上的典型征象包括多个射线可透的腔隙和腔外造影剂潴留，提示可能存在螺旋夹层或腔内充盈缺损。Saw SCAD冠脉造影分型如下：1型指有多个射线可透的腔隙或管壁造影剂充盈的典型征象（图A）；2型为存在长度、狭窄程度不同的多发狭窄（图B）；变异型2A型指由正常的近段和远端所限定的弥漫性动脉狭窄，变异型2B型是指弥漫性狭窄延伸至动脉远端；3型指局灶性或管状狭窄，通常长度＜20mm，与动脉粥样硬化相似（图C）。联合腔内影像学可以确认IMH的存在以及确诊SCAD。
腔内影像学
对于造影诊断困难或无法诊断的病例来说，腔内影像学可作为辅助诊断手段。IVUS可以检测出内膜撕裂、假腔形成、IMH以及腔内血栓，但其分辨率并不能将以上病变特征完全区分开来。IVUS的优势在于其穿透力较强，可以评估IMH的深度和范围。OCT使用光波，分辨率高，可以清楚显示动脉管壁结构。在显示管腔-内膜界限、内膜撕裂、假腔、IMH、腔内血栓方面优于IVUS。OCT使得SCAD的诊断变得简单。当造影不能明确诊断时，若腔内成像安全，可考虑行OCT。腔内成像技术同样存在一定的潜在风险，如使夹层范围扩大、真腔闭塞等。因此再行腔内成像之前，要先考虑其获益与风险。
冠脉CTA
心脏计算机断层成像造影（CCTA）是中低危ACS表现患者评估冠脉情况的有效工具。，但对于高危ACS患者且考虑SCAD时，CCTA并不推荐作为首选。SCAD在CCTA上表现为存在两个腔，夹层内造影剂潴留。对于SCAD患者来说，CCTA可作为随访的工具，尤其是那些夹层发生于冠脉近端或直径较大的冠脉中的患者。
初始管理
保守治疗
约5%-10%选择保守治疗的患者早期再发MI。因此对于选择保守治疗的SCAD患者来说密切监测具有重要意义。此外，对于高危患者（持续缺血、左主干夹层、血流动力学不稳定）来说，保守治疗并不合适。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
观察性研究显示SCAD患者行PCI后并发症发生风险增加，且并未获得最佳结局。考虑到夹层长度往往较长，行PCI时往往选择较长的支架，这就增加了后续支架内再狭窄和支架内血栓的发生率。此外，SCAD往往影响冠脉远端，而冠脉远端往往较为细小，无法植入支架。
最佳PCI策略
改善SCAD患者行PCI后的结局往往需要冠脉造影和其他装置的协助，包括避免将导管植入过深、导管尖端的非同轴定位，导管阻尼和强对比剂注射。手术过程中需注意：（1）选择较长的DES，可以覆盖病变近端及远端至少5-10mm；（2）无需球囊预扩张直接植入支架；（3）不植入支架，单独球囊扩张成形从而恢复血流；（4）不植入支架，使用切割球囊使假腔的血液流入真腔从而解除挤压；（5）植入支架前使用多种方法闭合近端和远端；（6）选择生物可吸收支架。
CABG
对于尝试PCI失败的左主干或近端夹层的患者来说，若有PCI并发症发生或保守治疗难以治疗缺血状态，可考虑CABG。
SCAD的早期结局：对住院时间的影响
由SCAD所致的急性MI患者住院时间至少48小时，以便在出院前评估运动耐量和调整药物治疗。对于保守治疗患者来说，可考虑延长住院时间（3-5天）监测有无夹层范围延长或再发SCAD。有时即使患者接受了保守治疗，其临床状况依然可能发生恶化，此时应行冠脉造影和紧急血运重建以缓解缺血症状。
其他支持性治疗
经主动脉球囊反搏是最常用于外科血运重建的支持措施，也可用于妊娠患者接受CABG的桥接治疗。左室辅助装置或体外膜氧合可作为CABG后的支持疗法或作为心脏移植的桥梁。植入式心脏转复除颤器或体外除颤装置用于SCAD患者预防由缺血所致的心源性猝死尚无相关研究。
药物治疗
短期或长期药物治疗的最终目的在于缓解症状、改善预后和预防SCAD再发。
抗凝和抗血小板治疗
很多学者对SCAD患者接受ACS标准治疗的合理性存在质疑。因此对于住院期间开始抗凝治疗的患者，若无其他全身抗凝指征，可在确诊SCAD后停止抗凝治疗。同样，目前尚无研究数据支持急诊SCAD患者服用IIb/IIIa抑制剂。对于接受PCI的SCAD患者应在PCI术后接受指南规定的抗血小板治疗。而关于未行PCI的SCAD患者是否需要接受双联抗血小板治疗（DAPT）尚无明确证据。从理论上来讲，SCAD患者早期接受DAPT的获益包括预防由内膜夹层导致血栓形成，但很多医师考虑到出血风险增加和目前尚无无获益证据仍选择避免使用DAPT。基于目前ACS DAPT指南，很多专家推荐SCAD患者无论最初选择的治疗策略如何，需接受至少一年双联抗血小板治疗，阿司匹林则终生服用。也有很多专家推荐SCAD患者在接受药物治疗后若无禁忌症，应至少服用阿司匹林1年。考虑到抗血小板药物增加出血风险，尤其是经期女性，SCAD患者接受DAPT和阿司匹林治疗仍存在一定争议。
β受体阻滞剂
对于左室功能障碍或心律失常以及患高血压的SCAD患者来说，应考虑使用β受体阻滞剂。从动脉粥样硬化性MI或主动脉夹的获益来看，一些专家主张SCAD患者常规使用β受体阻滞剂，而另一些专家则考虑到加重血管痉挛和症状性低血压影响，建议选择性地使用。
ACEI和ARB
SCAD患者合并左室功能障碍时，根据指南推荐的MI后管理指南，推荐使用ACEI或ARB。对于合并高血压的患者来说，ACEI或ARB也可作为一种选择。育龄期女性需警惕肾素血管紧张素系统拮抗剂的致畸作用。
他汀类
患者发生SCAD后不常规推荐使用他汀类药物。但对符合指南推荐的动脉粥样硬化一级预防标准或确认合并动脉粥样硬化疾病或糖尿病的患者来说可考虑服用他汀类药物。
抗心绞痛治疗
SCAD发生后抗心绞痛药物的主要作用为缓解症状。对于患者个体来说，可以考虑使用抗心绞痛药物，但目前并无关于SCAD患者住院期间或长期服用抗心绞痛药物的相关指南推荐。抗心绞痛药物的使用需要权衡其不良反应与获益。
心脏康复、运动与精神护理
由SCAD所致MI的患者应接受心脏康复治疗作为二级预防以减少风险。
运动有时可成为SCAD的诱发因素。很多患者在发生SCAD后运动量大幅度减少，养成了久坐不动的生活方式，但这样其实并不恰当。有些专家建议制定适合自己的运动方案，平衡获益与潜在风险。小型系列研究显示，SCAD女性患者接受小于20lb的负荷训练、男性接受小于50lb的负荷训练是安全的。力量训练通常推荐采用低阻力和高重复模式，以避免应变或Valsalva动作为宜。
精神护理是SCAD患者保证短期及长期健康的重要组成部分。SCAD患者往往是年轻女性，预后及管理方面往往具有很大的不确定性，因此患者往往容易产生焦虑或抑郁情绪，尤其是在围产期女性中。此外对于围产期女性患者来说，激素水平变化、围产期心情不佳以及与婴儿联系的中断，往往更易激发不良情绪。
SCAD后胸痛综合征的评估与管理
SCAD后的冠脉评估
考虑到SCAD患者有发生医源性夹层的风险，当患者获益大于潜在风险时（如患者症状复发，功能检测异常，原因未明的冠脉狭窄，高危解剖结构），应考虑重复冠脉造影。
SCAD后的妊娠、避孕和激素使用
考虑到妊娠中复发SCAD的潜在风险以及越来越多的证据表明妊娠相关的SCAD可能导致更糟的结果，临床医生应仔细向患者说明妊娠存在的潜在风险。若患者决定妊娠，应转诊至三级医院进行孕前评估和咨询。未咨询即怀孕的患者也应早期进行评估。患者妊娠过程中需要由产科医生、有SCAD管理经验的心脏病学专家及麻醉师在内的多学科专家在内组成医疗小组密切管理。生产时需要考虑多种因素来选择生产方式，大多数心脏病学医师和产科专家建议经阴道产。
考虑到SCAD常见于育龄期女性，因此有专家推测SCAD的发生与女性性激素相关。尽管目前尚无直接证据表明两者相关，但可能的话应尽量减少激素摄入（包括避孕药和绝经后雌激素治疗）。SCAD患者推荐的避孕方式如下：男性伴侣输精管结扎，输卵管结扎，通过子宫内装置局部释放孕激素。铜环避孕环有可能增加痉挛或经期出血的风险，尤其是对于接受阿司匹林或双联抗血小板治疗的患者。
SCAD后异常尿道出血的管理
很多SCAD患者在PCI后服用阿司匹林和氯吡格雷。在这种情况下，有报告显示很多育龄期女性有异常子宫出血，常表现为严重经期出血。大量出血可导致贫血，对日常生活产生影响。对于此类患者，第一步应评估患者是否有治疗适应证，并酌情中止治疗。
对于经期出血严重的患者往往需要介入治疗。血流动力学不稳定的患者需要植入止血塞至少4小时并进行紧急情况评估。所有子宫异常出血的育龄期女性均需除外有无妊娠。对于无心血管疾病的患者来说，除控制出血外激素治疗往往就足够了，但对于SCAD患者来说该治疗则是相对禁忌的。此外，其他治疗子宫出血的药物如非甾体类抗炎药和氨甲环酸，一般也应避免用于SCAD患者。对于SCAD患者来说，可考虑选择子宫内膜消融术，其长期疗效优于口服药治疗。
SCAD相关非冠状动脉动脉疾病的诊断
FMD和非他冠脉血管异常与SCAD密切相关。非冠脉血管筛查旨在诊断潜在的相关疾病（如FMD）并确定其他血管有无异常（如动脉瘤或夹层）。 因此，所有发生过SCAD的患者都应接受整套血管体检，包括腹主动脉、颈动脉和上下肢外周动脉的触诊和听诊。动脉搏动减少、左右不对称或有杂音可能指示狭窄或夹层，动脉搏动范围扩大则可能指示动脉瘤。
除体格检查外，影像学检查也是必不可少的。常用的影像学检查方法包括造影、磁共振成像、CTA、多普勒超声等。但对于年轻和女性患者来说，需警惕放射线暴露。
发生SCAD后行基因检测目前还不是常规推荐。然而考虑到SCAD与几种遗传性动脉病存在关联，如果在SCAD患者怀疑有潜在的全身性动脉病或结缔组织疾病，则应考虑转诊给医学遗传学专家进行进一步评估。妊娠相关的SCAD患者也应该考虑进行基因评估，因为潜在的动脉病可能由妊娠的血液动力学和激素变化引发。
SCAD的预后和再发风险
SCAD患者出院后中期和远期不良心血管事件相对常见，包括胸痛，抑郁，焦虑和主要不良心血管事件（复发性心肌梗死，复发性SCAD，充血性心力衰竭，卒中和死亡）。远期不良心血管事件的发生主要与SCAD复发有关。文献报道的SCAD复发率差异很大（0％-37％），这可能与研究设计、随访持续时间和复发定义不同有关。当把复发部位局限于原位病变时，各研究SCAD的复发率则较为一致。