2018年3月第二周（总第39期）
▲上周六，美国心脏病学会科学年会（ACC2018）在美国奥兰多盛大开幕，让我们来看看在会议前两天公布的重磅研究。
1、ODYSSEY： ACS患者应用PCSK9使LDL-C降脂靶点进一步降低能否带来获益？
该研究为随机对照双盲试验，一共纳入了18600名40岁以上既往4-52周内发生了ACS且LDL-C≥70mg/dL的受试者，随机分为赛诺菲公司的PCSK 9 alirocumab组和安慰剂组，主要终点事件MACE为冠心病源性死亡、非致死性心梗、致死性或非致死性卒中以及需要住院的心绞痛，用药时间要求达到60个月。alirocumab组的患者在他汀治疗的基础上接受每周两次75mg 或150mg的alirocumab，安慰组则是他汀类药物加上空白对照的安慰剂。结果显示，alirocumab组的患者的平均LDL-C水平达到了53.3mg/dL，而对照组为101.4mg/dL，同比降低了54.7%。alirocumab组的MACE事件发生率降低了15%，尤其是alirocumab使全因死亡风险也较对照组降低了15%、而在包括肝肾功能损伤等安全性终点方面，alirocumab也没有带来任何需要担心问题。
从该研究的结果中，我们可以看到，对于近期发生了ACS的患者，利用PCSK9抑制剂alirocumab强效降脂并将LDL-C的目标值降至25-50mg/dL，甚至15mg/dL，可以显著降低不良心血管事件、心梗、卒中的发生率，并且降低全因死亡风险。ODYSSEY是继FOURIER研究之后关于PCSK9抑制剂的第二项大型研究，相信其结果将对血脂管理的临床实践产生重大影响。下载原文
2、VEST：心肌梗死后穿戴式心律转复除颤装置能否降低猝死率
冠状动脉疾病（CAD）是SCA的主要危险因素。对于AMI和/或血运重建后LVEF降低的患者来说，SCA发生率更高。有些人认为AMI或血运重建后植入ICD或可挽救生命。在血运重建与植入ICD之间这段时间，患者可考虑使用穿戴式心脏转复除颤装置（WCD）预防室性心动过速所致的猝死发生。那么穿戴式心脏转复除颤装置在这三个月内到底能否降低猝死发生率呢？我们一同来看看VEST研究的结果。
VEST研究是一项多中心、开放性、随机对照试验，纳入2302名发生MI后LVEF≤35%且住院时间小于7天的患者，按2:1的比例接受药物治疗+WCD和单独药物治疗。主要终点事件为心梗后三个月内猝死，次要终点由全因死亡、特殊原因死亡、非致死性室性心律失常和住院共同组成。研究结果显示虽然两组患者猝死和室性心动过速所致死亡的发生率无显著差异（P=0.18），但全因死亡率却存在差异（WCD组3.1% vs 对照组 4.9%，P=0.04）。
该研究是关于WCD的首个随机对照研究。尽管本研究发现WCD并未显著降低患者的猝死率，但对于LVEF≤35%的患者来说，在MI后90天内WCD确实可以降低全因死亡率。因此我们认为对于MI后LVEF较低的高危患者来说，在植入ICD之前WCD可作为一种保护手段。下载原文
3、DEFINE-FLAIR：冠脉血运重建中瞬时无波形比率iFR能代替血流储备分数FFR吗？
iFR是指在舒张期无波形间期狭窄远端平均压力与平均动脉压的比值。与FFR不同的是，iFR测量无需向静脉或冠脉内注射血管舒张剂以诱导充血状态。若干研究对在评估冠脉狭窄程度时注射血管舒张剂的必要性提出质疑，此外也有研究证实在评估狭窄程度方面FFR并不优于iFR。基于此，17个国家、49个中心联合开展了DEFINE-FLAIR研究，旨在比较FFR和iFR在指导冠脉血运重建方面的有效性和安全性。
DEFINE-FLAIR研究是一项随机对照、多中心、盲法、非劣效性试验，主要终点事件为随访1年时主要不良心脏事件（MACE），由死亡、非致死性心肌梗死和计划外血运重建共同组成。该研究证实在指导冠脉血运重建方面iFR并不劣于FFR，且iFR指导下血运重建的手术相关不良症状和体征发生率更低，手术时间也更短。研究者指出，从经济效益比看，iFR节省了腺苷的使用，并减少了手术时间，这都意味着可以节省医疗费用。
4、ADAPT：基因检测指导PCI术后抗血小板治疗是否真的可行有效？
该研究为一项随机对照试验，一共纳入了504名18至80岁的PCI术后患者，随机分为实验组和对照组，实验组对所有患者进行CYP2C19基因检测，将基因检测的结果及推荐的抗血小板药物的选择告知临床医生，而对照组则是临床医生仅凭根据临经验选择药物，随后对患者服药期间的依从性、心血管不良事件、出血事件以及药物花费进行跟踪随访，从而对比性的分析基因指导抗血小板药物治疗的成本及获益。
该研究中实验组纳入249名患者，对照组纳入了255名患者，平均随访16.4个月。结果显示，在实验组中有28%的患者携带有功能失调的CYP2C19基因，而该组患者中替格瑞洛或普拉格雷的使用率明显高于对照组（30% vs. 21%），在CYP2C19基因功能失调的患者中替格瑞洛或普拉格雷的使用率也明显高于CYP2C19基因功能正常的患者（53% vs. 22%）。但在临床结果方面，实验组和对照组的患者在主要心血管不良事件发生率和大出血事件发生率方面并没有明显差异。下载原文
5、PHARMCLO：ACS患者应用抗血小板药物基因的精准治疗是否改善预后？
PHACRMCLO研究为在ACS患者中通过药物基因的个体化手段选择合适的抗血小板药物提供了新的证据。此研究为在意大利进行的多中心前瞻性随机对照研究，ACS患者被随机分为：药物基因精准治疗组及传统治疗组。测定的基因为ABCB1， CYP2C19*2， CYP2C19*17， 结果在患者床旁70min之内获取，观察的终点事件为：心性死亡，首次非致死性的心梗，非致死性的中风以及BARC 3-5级出血。研究共计入选888名患者，试验提前终止，结果显示，在常规治疗组氯吡格雷应用较多( 50.7% 对比43.3%)，替格瑞洛在基因治疗组应用较多（ 42.6%对比32.7% P =0.02）,普拉格雷在两组应用比例相似，但主要终点事件在基因治疗组明显低于常规治疗组（ 15.9% vs. 25.9%，HR：0.58，95% CI：0.43-0.71, P < 0.001）。
结果显示了个体化抗血小板精准治疗可以减少缺血及出血事件，试验的结果令人鼓舞，为抗血小板药物的精准化选择带来曙光。下载原文
6、TREAT：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者溶栓治疗后能否应用强效的替格瑞洛
研究共计纳入了来自10个国家的180多家中心的3799名在24小时内发生了急性ST段抬高型心肌梗死并接受溶栓治疗的年龄介于18-75岁的患者，随机分为替格瑞洛组（180mg负荷剂量，每天服用90mg，持续12个月）和氯吡格雷组（300mg负荷剂量，每天服用75mg，持续12个月）。主要终点事件为用药TIMI定义下的大出血事件，包括颅内出血、血红蛋白下降大于5g/dl等，该研究为非烈性检验，同时通过心血管不良事件的发生率评估其有效性。
结果提示，两组患者中，有大约0.7%的患者出现了严重出血（0.73% vs 0.69%，非劣效性P值<0.0001），而替格瑞洛不劣于氯吡格雷，即相较于氯吡格雷，替格瑞洛并不会明显增加其30天内的严重出血风险。并且在30天内的心源性死亡、心梗及卒中等不良事件的发生率方面，替格瑞洛组的患者和氯吡格雷组的患者也无明显差异（HR：0.91,95%CI：0.67-1.25，P=0.57）。研究者表示，对于那些存在氯吡格雷抵抗的患者，或者希望使用更加强效的药物的患者来说，至少我们的研究结果能够提示临床医生们使用替格瑞洛是安全的。下载原文
7、SECURE-PCI：计划血运重建的急性冠脉综合征患者服用阿托伐他汀效果如何？
SECURE-PCI试验旨在早期计划血运重建的ACS患者（包括STEMI,NSTEMI,UA）服用负荷剂量的阿托伐他汀（80mg）的安全性及有效性。患者按1:1随机分入他汀组（n=2087）和安慰剂组（n=2104），他汀组患者术前和术后24小时服用2倍负荷剂量的阿托伐他汀（80mg）。所有患者在初始药物负荷的基础上术后30天内均服用阿托伐他汀40mg/d，对患者随访30天。主要终点事件为30天内发生MACE（包括全因死亡，非致死性心肌梗死，非致死性卒中和计划外的血运重建）。
研究结果显示他汀组MACE发生率为6.2%，安慰剂组为7.1%，p=0.27；他汀组和安慰剂组卒中发生率均为0.5%，p=0.85；他汀组支架内血栓发生率为0.3%，安慰剂组为0.7%，p=0.10；他汀组和安慰剂组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平分别为79.6mg/dl和75.8mg/dl；若仅分析所有行PCI的患者，他汀组患者MACE和MI发生率则较低（MACE：他汀组6.0% vs. 安慰剂组8.2%, p = 0.02；MI：他汀组3.6% vs. 安慰剂组5.2%, p = 0.04）。
SECURE-PCI研究证实对于计划早期血运重建的ACS患者来说，早期应用2倍剂量的阿托伐他汀并未显著减少30天内的MACE事件。该研究的结论并不支持在非选择性计划血运重建的ACS患者中常规应用阿托伐他汀。但对于行PCI的患者来说，负荷剂量的阿托伐他汀可以显著改善预后。因此对于那些行PCI治疗可能性高的ACS患者来说，尤其是STEMI患者，他汀类药物治疗是一种不错的选择。
8、NOTION：主动脉瓣狭窄患者接受主动脉瓣介入治疗随机临床试验的5年结果
NOTION研究是一项多中心、非盲法、优效性随机对照临床试验，旨在比较心脏超声提示主动脉瓣严重狭窄患者人群中TAVR和SAVR的获益与风险。该研究共纳入280名患者（其中81.8%为低危患者），将其按1:1随机分入TAVR组（使用自扩张假体）和SAVR组，主要终点事件由全因死亡、卒中和心肌梗死共同组成，次要终点事件为安全性、有效性以及心脏超声结局。对所有患者随访5年。
今年NOTION研究的5年随访结果公布，结果显示主要终点事件发生率TAVR组为39.2%，SAVR组为35.8%；单独观察这些终点事件，TAVR组和SAVR组患者全因死亡率均为27.7%；随访5年中，TAVR组患者卒中和MI发生率分别为10.5%和8.7%，SAVR组为8.2%和8.6%；在STS得分＜4%的患者中，TAVR组主要终点事件发生率为31.5%，SAVR组为35.2%。NOTION研究是首个报道STS评分≤4%的低危人群中行TAVR或SAVR后的五年随访结果的研究。
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策 划：刘 巍 严道严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
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