2018年3月第四周（总第41期）
▲Circulation：SWAP-4 替格瑞洛更换为氯吡格雷，切勿忘记先服用负荷剂量
▲European Heart Journal：欧洲颁布新版晕厥指南
▲JACC：全新临床实践指南指导TAVR术后的冠脉介入手术
▲European Heart Journal：欧洲更新新型口服抗凝药用药指南指导临床实践
▲Circulation：结合血脂检测及传统危险因素的预测模型帮助预测早发动脉粥样硬化
▲JAMA Cardiology：血压控制在什么水平合适？最新研究揭示高血压发病前血压变化规律
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”。
1、替格瑞洛如何更换氯吡格雷的重要研究SWAP-4发表：切莫跳过负荷剂量
双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+一种P2Y12受体拮抗剂）是冠心病患者的基础治疗方案之一，但在治疗过程中经常会由于某些原因需要由一种P2Y12受体拮抗剂转换为另一种。最常见的就是很大一部分患者会由于出血风险增加及经济负担过重而从替格瑞洛更换为氯吡格雷。去年欧洲心脏病学会年会上公布的双联抗血小板指南认为，在换药时需在服用替格瑞洛24小时后服用氯吡格雷负荷剂量600mg。但实际上目前关于抗血小板药物转换时是否必需负荷剂量的相关研究甚少。日前公布于美国心脏病学会2018年会（ACC 2018），并且随后发表于Circulation上的SWAP-4研究则针对该问题给出了一个答案。
研究纳入了80名已经服用氯吡格雷+阿司匹林超过30天的冠心病患者，让其先将氯吡格雷更换为替格瑞洛（180mg的负荷剂量后90mg/次，2次/天）并服用7天以上，后将受试者随机分为4组，每组20人：A组：24小时内负荷组（最后一次服用替格瑞洛的24小时后服用600mg负荷剂量氯吡格雷，再服用75mg/天的维持剂量）；B组：12小时内负荷组（最后一次服用替格瑞洛的12小时后服用600mg氯吡格雷，再服用75mg/天的维持剂量）；C组：无负荷组（最后一次服用替格瑞洛的24小时后直接服用75mg/天的维持剂量）；D组：持续替格瑞洛组（坚持服用替格瑞洛90mg/次，2次/天）。然后在换药后的2、24、48、72小时和10天分别使用三种不同的检测方法(PRU,VSP,及光比浊法)检测受试者的血小板活性。
结果显示，所有的患者在从氯吡格雷换为替格瑞洛后血小板活性都有所下降。分组服药后，坚持替格瑞洛的D组受试者的血小板活性也明显低于其余其他三组受试者。而在A、B、C三组中，均服用了负荷剂量的A组和B组之间血小板活性未见明显差异，均低于仅服用了75mg/天的维持剂量的C组。但没有服用负荷剂量的C组受试者在之后的10天内血小板活性都处于较高水平。
研究提示了一个重要信息，从替格瑞洛换为氯吡格雷时患者的血小板活性会有明显改变，可以通过换药后的12个小时或24个小时内服用负荷剂量来改变。该研究并没有观察患者的临床结局是否有改变，而是通过检测血液中的血小板活性来评估换药效果，因为我们都知道血小板活性升高对于高危患者来说是十分危险的。下载原文
2、欧洲颁布新版晕厥指南，对一些诊断及治疗的推荐等级做出调整
近日，欧洲心脏病学会（ESC）颁布了新版晕厥诊断和管理指南。ESC最早于2001年发布了第一版晕厥指南，此次距上一次修订已间隔了近10年的时间。最新指南中结合了近年来的许多晕厥相关研究证据，对临床中诊断、治疗晕厥有重要指导意义。
约50%的人在一生中都至少会发生1次晕厥，最常见的是良性的血管迷走神经性晕厥。新指南的发布，能够帮助医生们挑选出患有心源性晕厥的患者，并保证进行合理的医疗护理，同时避免昂贵的、不必要的医疗费用。
此次指南的更新对旧指南中的一些诊断和治疗手段的推荐等级进行了调整。其中包括将直立倾斜试验、24小时心电监测和植入起搏器以延长窦房结恢复时间从I级推荐更改为IIa或IIb级推荐。同时，将旧指南的部分内容进行了删减，例如新指南中删除了关于心电监测用于无症状性心律失常或先兆晕厥以及常规使用三磷酸腺苷试验的推荐。
重要的新增内容包括急诊室中如何处理晕厥患者，即如何定义可以不用住院的低危患者以及需要尽早评估、收住入院的高危患者。新指南还新增了将视频录像用于诊断晕厥的推荐，并强调了植入式心电事件记录仪（ILR）的实用性，认为其可用于疑似癫痫的患者和晕厥原因不明的患者。心源性猝死风险低的原发性心肌病或遗传性心律失常的患者应先考虑植入ILR，而非直接植入心脏复律除颤器（ICD）。
指南编写组的专家提示我们，尽管近年来对晕厥有了更深入的了解，但这个领域仍未得到充分的研究，几乎没有相关的随机对照临床试验，很多问题还需要进一步的研究。该指南的编写组由16名来自心脏病学、急诊医学、神经病学、老年病学、内科/生理学和护理学领域的专家组成，指南的口袋版以及相应的智能手机软件，将发布于2018年在德国慕尼黑举行的ESC大会上。下载原文
3、全新临床实践指南指导TAVR术后的冠脉介入手术
随着经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR)应用的日渐广泛，以及TAVR适应证的扩大，TAVR术后的患者的冠状动脉介入治疗成为了一个常见的临床问题。TAVR植入的人工瓣膜降低了主动脉的弹性，使得介入治疗的器材进入冠脉的难度增大。近日《美国心脏病学会杂志》(Journal of the American College of Cardiology)发表了一篇TAVR术后的冠状动脉造影及介入治疗的临床实践指南，针对TAVR术后的冠脉介入手术中的常见问题给出了多条指导意见，旨在帮助经验有限的介入医生更快更好地完成这类患者的冠脉手术。
研究者们回顾性地分析了多个植入了球囊膨胀的Sapien 3 (Edwards)或自膨胀的CoreValve (Medtronic)主动脉瓣膜后行PCI或冠脉造影的相关研究，并结合自身的手术经验，提出了四种PCI及冠脉造影的路径，以及其中一些具体的推荐意见，例如：①对于植入了CoreValve并行冠脉造影的患者，使用左或右Judkins导管取决于瓣膜的连接部位以及冠脉的开口位置；②植入了Sapien 3或CoreValve瓣膜的患者要行PCI术时，若难以进入冠脉或瓣膜边缘过高，建议使用指引延长导管。
研究者表示，指南中推荐使用的设备是大多数导管室都具备的。尽管目前只有大型医院开展了TAVR，但是冠脉介入手术却是很多小医院都能做的，所以有必要指导更多的临床医生了解如何对TAVR术后的患者进行冠脉介入手术。下载原文
4、欧洲更新新型口服抗凝药用药指南指导临床实践
近年来新型口服抗凝药（NOAC）越来越普及，临床上总能遇到很多NOAC相关的复杂多样的问题。针对这种情况，近日，在欧洲心律协会（EHRA）2018年会上，EHRA公布了最新版非维生素K拮抗剂（即新型口服抗凝药，NOAC）用于房颤患者的实用指导，并同步发表在《欧洲心脏杂志》（EHJ）上。这一主要针对房颤患者的指南最早于2013年首次发布，2015年进行过一次修订，此次在积累了大量的临床经验和研究数据之后再次进行更新修订。
NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群和凝血因子Xa抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依杜沙班，NOAC已被证明其安全性和有效应与华法林等维生素K拮抗剂相当，但其不需要常规进行凝血功能监测，且与食品、药物的相互作用较少。尽管目前的欧洲房颤指南倾向于推荐房颤患者选用NOAC而非华法林，但要先除外一些特殊的临床情况，本次更新的NOAC用药指南则就NOAC适应证、如何确保患者依从性、不同抗凝药之间如何转换、药物剂量出错如何处理、特殊情况下如何测量NOAC血浆浓度等问题进行了解答。更新的指南还新增了关于体弱、年老、肥胖等特殊患者如何用药，预防深静脉血栓、静脉血栓栓塞等情况时NOAC剂量如何选择的章节。
研究者表示，指南自2013年发布以来，临床医生对该指南的反馈一直是比较积极的，因为临床中很多患者使用口服抗凝剂的情况是非常复杂的，通常存在合并症等棘手问题，而该指南的对指导临床实践有很大帮助。下载原文
5、Circulation: 血脂检测帮助预测早发动脉粥样硬化
之前曾有研究通过血脂检测及其他相关危险因素建立心血管疾病的预测模型，近日发表于《循环》（Circulation）杂志的一项研究通过结合血脂检测及传统的心血管疾病相关危险因素，建立了在青少年时期预测其成年后高风险颈动脉内中膜厚度(cIMT)的预测模型。该研究纳入了2893名年龄介于12-18岁的青少年，检测其血脂水平，后进行长年的跟踪随访，平均随访时间长达23.4年，并检测其成年后的颈动脉内中膜厚度。通过多因素回归分析发现，男性、高血压前期、高血压、超重、肥胖、高低密度脂蛋白胆固醇、低高密度脂蛋白胆固醇均是颈动脉内中膜增厚的危险因素。并且将血脂水平指标纳入预测模型中能够明显提高其预测能力。该研究说明传统的心血管危险因素以及青少年时期的血脂水平能够很好地提示其成年后动脉粥样硬化的发生风险。下载原文
6、JAMA Cardiology：平时血压控制在什么水平合适？最新研究揭示血压长期超过120-125mmHg就是高血压的发病信号
高血压是已经成为人类面临的重大健康问题之一了，在发生高血压之前，血压究竟控制在什么水平才合适？仅仅低于140/90mmHg就够了吗？近日发表于《美国医学会杂志》（JAMA）心脏学子刊的一项研究研究纳入了1252名平均年龄35.3岁的受试者，每位受试者在1948年至2005年间都进行了28次标准静态血压测量。通过分析受试者多年来的血压测量结果发现，40-49岁出现高血压的人群的收缩压在达到123.2mmHg后血压则上升较快，50-59岁患高血压的人则是收缩压达122mmHg后血压上升较快，60-69岁则是124.9mmHg，70-79岁则是120.5mmHg。总的来说，该研究建议将收缩压控制在120-125mmHg的水平，因为一旦高于这个水平，血压会以较快的速度升高，很容易进一步发展为高血压，并且无论是对中年还是老年，这一建议血压控制水平都是通用的。下载原文
感谢大家关注每周“心”资讯，我们下周再见。
策 划：刘 巍 严道严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：蒋京花
