胸骨正中劈开是心脏外科手术的经典入路，就在当前，80%的心脏外科手术仍然采用这一传统的经典的手术入路，手术结束后采用胸骨带针钢丝复位固定胸骨，继之后来出现的胸骨钛板固定系统。那么问题来了，如何复位固定胸骨才是正确的呢？仁者见仁，智者见智。事实上，我们临床上见到的现象是，有的医生喜欢采用钢丝穿骨质结构，有的喜欢穿肋间固定，有的喜欢单针间断固定，有的喜欢8字固定，有的喜欢钢丝结合钛板固定。如此多的固定方法，孰优孰劣，笔者疑惑多年，仅仅是师徒传承，还是仅仅因为习惯吗？切身体会过穿骨质结构固定，也体会过穿过肋间固定，追随不同的老师，总有不同的见地。为了更加科学地复位固定胸骨，笔者结合自身的临床体会，仔细阅读文献、查阅资料，试图寻求胸骨复位固定的一些基本答案。

关于胸骨复位固定文献怎么说？

胸骨正中开胸最早由Milton医生1897年提出，这一手术入路直到1957年以后，由于Julian及其同事的推广，才真正得到盛行普及，同时，针对术后胸骨闭合，他们提出了钢丝环扎术（Wire cerclage）。当然，在此基础上，随后诸多学者衍生出了许许多多的胸骨复位固定方法，如8字固定（图1），胸骨带固定（Sterna-band）（图2），Robicsek固定，改良Robicsek固定，Multi-twist固定（图3），钛板固定法等。一种完美的固定方法必须尽可能满足如下特点：机械力学（可以抵抗最大的应力，如咳嗽、打喷嚏），是否可以透视（通过检查观察胸骨的移位），生物相容性，可操作性（尽可能短的固定时间，最大化的固定强度），是否容易移除（当必须要去除时），成本效益比（Alhalawani et al，2013）。

目前绝大部分关于胸骨复位固定的研究文献，主要瞄准机械力学分析点来展开。Wilson等研究得出结论带状8字固定法的生物机械力学优于传统的钢丝8字固定，可以减少术后胸骨并发症的发生（图4）。

图4 带状8字固定及单纯固定法 Wilson et al，2014

于有糖尿病、肥胖等特殊人群的胸骨固定方法，预防性胸骨编织增强固定（Robiscek）优于传统的8字固定，可以有效减少胸骨裂开等并发症的发生（Aykut et al，2011）。

关于胸骨钢丝固定单纯固定，8字固定，穿骨质结构还是肋间之争？Khasati et al得出的结论是8字固定并不优于单针固定技术。Casha et al认为单纯肋间固定优于穿骨质的单纯固定及8字固定方法，降低胸骨切割的概率。

胸骨钛板固定的优越性，诸多文献已有所说明，可以获得更好的胸骨稳定性，减少术后纵隔感染的发生（图5）（Raman et al，2007，2012）。除了获得良好的胸骨稳定性，Hirose et al 认为与传统钢丝固定相比，术后伤口疼痛更少，恢复更快（Hirose et al，2011）。与改良胸骨钢丝固定法相比，对于高危患者，钛板固定同样适合且效果更佳，减少术后纵隔感染等胸骨并发症的发生（Park et al，2016）。Hirose et al明确指出骨质疏松及胸骨质量较差的患者不适合钛板固定，易出现锚定不牢，更适合钢丝固定，如年长人群、女性人群更多。

图5 胸骨钛板固定法 来源于文献Raman et al，2007

总结一下文献结论，似乎单纯肋间固定优于经肋间8字固定，后者优于单纯经骨质固定，最不推荐的为经骨质8字固定法。若不考虑经济因素，胸骨质量良好者，亦可采用钛板固定法，可以获得更好的结果。

真实世界中的胸骨复位固定是怎么做的？

若按照Alhalawani et al 提出的一种完美的固定方法必须尽可能满足如下特点：机械力学，是否可以透视，生物相容性，可操作性，是否容易移除，成本效益比。钢丝环扎法无疑是目前最为经典标准的胸骨固定方法，具备了上述的所有优点。钛板固定如诸多文献所述，如何优越，显而易见的弊端是，阻挡透视，操作时间长，遇到紧急开胸移除困难，代价昂贵等等。

胸骨由胸骨柄、胸骨体、剑突构成，L1-L7肋骨通过肋软骨直接连接于胸骨，L8-L10通过共同肋软骨形成肋弓连接于L7，L11-L12为浮肋（图6）。

（图6 胸廓的解剖）

如肋骨解剖所示，采用肋间固定法，可以利用的肋间有L1-L5，L6-L7基本融为一体，如果全部采用肋间固定法，理论上可以单针固定最多5针，8字固定理论上最多4针（重叠交错固定）。临床实践中，L1-L2肋间狭小，胸骨柄处解剖宽大，肋间远离胸骨正中，难以触及，此处肋间固定操作难度较大。真实世界中，胸骨柄处采用穿骨质结构常见。L2-L5易触及，穿肋间易取。

穿骨质结构固定法，理论上不受肋间限制，根据胸骨结构长短自由决策钢丝根数。若遇骨质结构较差患者，出现胸骨切割风险明显增加，可能不适合此法固定。

当然胸骨复位固定远不止于穿完钢丝这么简单，还要面临胸骨钢丝止血，缝合胸部伤口等后续环节，且后续环节并不完全独立于胸骨钢丝固定。若遇出血，显而易见，穿肋间固定，相对容易缝合止血，穿骨质结构相对困难，可采取的措施：电凝，缝合胸骨后骨膜等，较为窘迫。有医生认为，虽然穿骨质结构出血难以处理，即便不处理一般亦会自行止住，很少导致开胸止血，穿肋间则不然，笔者持保留态度。

真实世界中，为了规避穿骨质结构，肋间派者，大多喜欢钛板联合肋间固定法，胸骨柄处采用钛板固定，L2-L5处采用肋间固定。看似很完美？真的完美吗？

胸骨固定除了要考虑胸骨、肋骨等骨质结构的解剖，还要胸部整体的解剖。除了骨质结构，胸部还有肋间肌、胸小肌、胸大肌、皮肤脂肪层等结构（图7）。肋间固定法明显的缺点是为了缝合肋间将肌肉皮下组织层自胸骨正中向两侧推移了，直接导致皮下肌肉层缝合张力过大，甚至难以缝合，胸骨前形成空腔，大大增加术后伤口愈合不良风险。

（图7 胸部的解剖）

肋间派说服不了骨质派，骨质派亦否定不了肋间派，对于骨质结构优良的情况，似乎难分伯仲，而临床实践中，大部分患者骨质结构似乎允许任何一种固定方法，加之许多医生术后常规嘱患者3个月胸骨绑带辅助治疗，术后更加难以观察出差异。

我们需要怎样的胸骨复位固定？

没有一种胸骨固定方法是十全十美的，谁也难以完完全全说服对方。结合文献及临床实践，笔者体会胸骨柄处采用骨质结构固定，胸骨体部采用肋间固定，单针固定、还是8字固定依据个人喜好，若一定要推荐，建议单针固定。

参考文献

1. Dalton ML, Connally SR, SealyWC. Julian's reintroduction of Milton's operation. Ann Thorac Surg. 1992;53:532–533.

2. Alhalawani AM, Towler MR. A reviewof sternal closure techniques. J Biomater Appl. 2013;28:483–497.

3. Wilson R M, Ghareeb P A, Mcclellan W T, et al. Biomechanical analysis of the FlatWire Figure 8 sternal fixation device.[J]. Plast Surg. 2014;22(3):188.

4. AykutK, CelikB,AcıkelU. Figure-of-eight versus prophylactic sternalweave closure of median sternotomy in diabetic obese patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2011;92:638–641.

5. Khasati N, Sivaprakasam R, Dunning J. Is the figure-of-eight superior to the simple wire technique for closure of the sternum? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2004;3:191–194.

6. Raman J, Lehmann S, Zehr K, et al. Sternal closure with rigid plate fixation versus wire closure: a randomized controlled multicenter trial.[J]. Ann Thorac Surg. 2012; 94(6):1854-1861.

7. Raman J, Straus D, Song DH. Rigid plate fixation of the sternum. Ann Thorac Surg. 2007;84:1056–1058.

8. Hirose H, Yamane K, Youdelman BA, et al. Rigid sternal fixation improves postoperative recovery. Open Cardiovasc Med J. 2011;5:148–152.

8. Park J S, Kuo J H, Young J N, et al. Rigid Sternal Fixation Versus Modified Wire Technique for Poststernotomy Closures: A Retrospective Cost Analysis[J]. Ann Plast Surg. 2016; 78(5):537.