2018年4月7日，美敦力公司主办的“最美技法”——心脏再同步治疗（CRT）技法沙龙首站在2018中国南方国际心血管病学术会议期间成功举办。
活动现场
“最美技法”旨在通过线上线下活动形式，让导师和中青年术者针对临床中CRT术前术中术后的要点和难点进行深入探讨，提高广大中青年术者对CRT疗法的综合知识和操作水平的掌握，推动我国CRT疗法的发展。此次活动邀请到中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授、南方医科大学珠江医院杨平珍教授共同担任主席；四川大学华西医院刘兴斌教授、中南大学湘雅二医院刘启明教授、云南省第一人民医院范洁教授、广东省中医院陈秋雄教授、中山大学附属第一医院唐安丽教授、南方医科大学南方医院黄晓波教授等专家受邀出席担任点评专家。活动期间，与会专家结合实际病例，围绕植入的适应证把握、操作技巧、并发症预防及处理等话题展开深入探讨。
与会专家讨论热烈
本期索引
Part 1 左室电极植入
Part 2 寻找冠状窦
Part 3 特殊解剖结构植入
Part 4 本期导师 范洁教授点评和分享
Part1:CRT植入失败-再成功一例
郑朝阳医生病例汇报
病例汇报
术者：郑朝阳 广东省中医院
病史：67岁男性，有高血压病史7年，今年年初因气促、咳粉红泡沫痰入院，造影提示：LCX狭窄30-50%，积极控制心衰，情况稳定后出院，拟择期行CRT治疗，当时心电图示完全性左束支阻滞、QRS 168ms，胸片示肺淤血，超声心动图示心脏扩大、LVEF 27%。1月后患者再次出现气短，活动后加重，返院，心电图示窦性心律、肢导联低电压、LBBB、QRS160ms，超声示LVEDD 72mm、全心扩大、二尖瓣大量返流、LVEF 34%，NT-Pro BNP：3218pg/ml。
治疗策略：药物优化治疗基础上，器械治疗：CRT-D（VIVA XT Quad CRTD）
手术过程：第一次手术中十级电极很顺利寻找到冠状窦口（CS），冒烟夹层，重新寻找CS未果，患者出现急性左心衰，临时终止手术。一周后行第二次手术，CS与上次手术同一位置，冒烟无夹层，确定靶静脉，放置左室电极，当时两个切面下仍无法确认分支静脉开口，使用PTCA导丝寻找分支静脉开口使用了较长时间，最后使用鞘中鞘，利用鞘中鞘的弯寻找到分支静脉。术后心电图QRS156ms，胸片示肺淤血较前缓解。术后一周患者心率较快，大于100次，调节程控为Adaptive Bi-v，患者诉体力有明显改善，术后一个月再次程控优化参数。尽管从超声心动图、心电图等辅助检查结果来看病情改善并不明显，但患者的症状得到了明显的缓解。
术者体会：了解到了进入CS口冒烟确认的重要性，当CS合并夹层若仅表现为局部造影剂滞留，只需密切观察病情变化，可继续手术；若严重影响CS血液回流，造影剂甚至向心包内弥散则应及时终止手术并采取措施。我们应在术前熟悉CS解剖结构及其变异情况，术中规范操作，做到动作温柔，杜绝粗暴的操作，球囊充气前行造影剂“冒烟”了解造影球囊导管是否在真腔。另一体会在于造影过程最好保留多个切面的影像，减少血管重叠问题，提供整体血管图像信息，增进对解剖的理解，确定后外侧位置。
专家点评讨论：
该患者是明确存在CRT指佂，但是是否需要等待3个月后再进行手术是值得讨论的问题，从该病例看来实际上3个月后患者也不一定会有明显的改善，所以可以等到患者心衰情况稳定后、风险相对降低后即进行手术。
术后心电图QRS波虽然156ms，其实相比术前已经有了一定的改善，个人认为只要ORS波的波峰较尖而非平顶或切迹就说明手术有一定效果。
造影除了要多角度还要多节段地观察，确保观察的血管完整。该患者首次手术出现心衰而终止手术，我们建议CRT的病人在术前就要预防性用药，包括利尿剂、强心药物等控制心衰。夹层是CRT手术中最常见的并发症，与会专家还专门介绍了一些推送、扩张球囊时可用于避免夹层形成的操作技巧。
Part2:寻找冠状窦——疑难病例两例
戎靖枫医生病例汇报
病例汇报
术者：戎靖枫 上海中医药大学附属曙光医院
CASE1
病史：68岁女性，反复胸闷气促，伴心悸不适近10年，2017年11月因”无明显诱因下胸闷气促加重，伴双下肢水肿，阵发性呼吸困难”入院，予以规范心衰治疗后情况稳定，入院时心电图示LBBB，QRS168ms，超声心动图示全心扩大，收缩功能减弱，LVEF值27%。
治疗策略：植入CRTD
手术过程：
术中窦口造影找到冠状窦开口位置，电生理导管推不进冠状窦，利用钢丝可以顺利送进冠状窦，鞘无法通过钢丝送入冠状窦，造影发现冠状窦开口有瓣。再次造影确认瓣的情况，采用双钢丝增加支撑，尝试想将鞘管推入未果，利用钢丝做支撑，将导丝放入靶静脉，尝试将电极透过导丝放入，尝试将鞘管撤出，留钢丝在冠状窦中支撑，再次放入鞘管，重新走一根导丝，透过此方式顺利将电极推送过瓣，然而因为支撑力不足，难以送入靶静脉。该患者冠状窦口有瓣/筛孔状窦口，术中尝试过鞘中鞘、Amplaz导管、球囊扩瓣、钢丝增加支撑等各种方式，最后成功将电极送入心脏，却因支撑不足难以进入靶静脉。
针对”鞘管进入靶静脉困难”，专家的建议可采取以下办法：深插标测导管增加支撑力，回拉导管同时前送鞘管，通过两者的相对运动送入鞘管；根据情况换用不同弯度的鞘管；直接送入PTCA导丝或左室导线；换用消融导管等增加硬度和支撑力；直接送入鞘芯。
CASE2
病史：80岁女性，活动后胸闷不适2年余，外院诊断为“冠心病”，予“单硝酸异山梨酯缓释胶囊”控制，2018年1月因” 胸闷气促，双下肢浮肿一周”至我院就诊，BNP：2170pg/ml，诊断为急性左心衰、纽约心功能IV级、肺部感染。心电图示LBBB，QRS150ms，超声心动图示左心扩大，左室收缩功能减弱，LVEF值28%。
治疗策略：植入CRT
手术过程：
术中透过造影找到冠状窦开口位置，利用Amplaz导管找到冠状窦，并造影，后顺着Amplaz导管推入鞘管，使用球囊造影，送导丝进入靶静脉，但电极置入困难，鞘中鞘进行靶静脉造影，确认靶静脉后将电极送入，放置电极并撤鞘后连接CRTD。本案例一开始尝试使用电生理十极寻找冠状窦未果，改用Amplaz导管后很快就找到冠状窦，并且能够在Amplaz导管内造影确认是否进入冠状窦，靶静脉扭曲，电极不容易到位，使用鞘中鞘深插增加支撑，最终顺利将电极送入。
专家点评讨论：
通过冠状窦口是植入CRT非常重要的一步，遇见过导丝可以通过但是导管无法通过的情况，此时可以选择使用球囊对冠状窦口进行扩张，或者只用强支撑的冠脉导丝帮助通过，但也有专家认为球囊扩张的帮助不大，还是换用强有力的导丝较为有效。第二个病例中造影所见的扭曲部分为静脉瓣，手术所采取的办法是可行的。
Part3:永存左上腔静脉——CRT植入的“噩梦”
吴智鸿医生病例汇报
病例汇报
术者：吴智鸿 中南大学湘雅二医院
病史：73岁男性患者，反复胸闷气促10余年，再发加重1月，查体：心界向左下扩大，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音。心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS波时限182ms，胸片示心脏增大，心胸比0.66，CAG示冠状动脉无明显狭窄，NT-proBNP：4229.0pg/ml。超声心动图示左心增大、右心稍大、室壁运动弥漫性减弱、二尖瓣返流（中度），LVEF28%。
治疗策略：予以药物治疗后植入CRT-D。
手术过程：穿刺左锁骨下静脉，导丝走形为经永存左上腔进入右心房，穿刺右锁骨下静脉，在十级电极的辅助下，将左室输送长鞘送入冠状静脉，造影见永存左上腔静脉，在十级电极、AL造影导管及导丝辅助下，反复尝试，未能找到冠状静脉远端分支，将造影导管送入至心中静脉远端，造影显示冠状静脉远端及其分支，以前述造影为参照，经反复尝试，将导丝及“鞘中鞘”系统送入至冠状静脉远端分支，在PTCA导丝指引下，经“鞘中鞘”将4196左室电极送至前侧静脉，再先后植入右房及右室电极。永存左上腔在普通人群中的发生率约为0.3%-0.5%。
▲穿刺左锁骨下静脉，导丝走形为经永存左上腔进入右心房
▲在PTCA导丝指引下，经“鞘中鞘”将4196左室电极送至前侧静脉
▲先后植入右房及右室电极
专家点评讨论：
永存左上腔常与多种先天性心脏病共存，如房间隔缺损、主动脉缩窄、冠状窦开口闭锁以及二叶主动脉瓣畸形，影响房室结和希氏束的发育，导致患者发生心律失常的风险升高，仅存左上腔静脉时，ICD或CRT导线放置困难，搭桥手术时行冠状静脉窦逆行灌注心脏停搏液可能失败。只要患者存在右上腔静脉且其与右心房关系正常，则左室电极应选择从右上腔静脉进入，冠状窦口较大，鞘管易于进入，但是鞘管也易滑脱，大部分患者的永存左上腔与冠状窦相连，鞘管易进入永存左上腔，难以进入冠状静脉远端，大部分患者的心脏静脉较粗大，造影时球囊很难完全阻断血流，故注入造影剂时注意快速大剂量注入。
Part4:导师解析及病例分享
范洁教授做技法解析并分享精彩案例
CRT植入技巧分享
分享导师：范洁 云南省第一人民医院
左室电极植入部位的选择：
■MADIT-CRT研究显示显示电极植入在侧静脉、侧后静脉和心中静脉患者的临床获益、心衰发展及死亡率没有显著差异，而左室心尖部起搏相对于非心尖部增加患者的死亡率及因心衰住院率，所以应当避免心尖部起搏。
▲前后位
▲侧位
■左侧位透视下，左右心室电极间距（垂直和直接）与CRT后心功能改善程度呈显著正相关。
■左室导线通过冠状窦进入心前静脉，这虽然是双心室起搏，但不是CRT，左室导线的最佳起搏位置应该是左室收缩最延迟部位。
CRT植入技术要点
CRT植入技术关键是将左室电极植入到靶静脉位点。
■递送系统进入冠状窦口；左室电极进入静脉分支到达靶静脉；确认位置并确认理想的电参数。
■丰富的供选择的工具是CRT手术成功的保障，其中左室递送系统中包括导引鞘管、亚鞘管、左室电极等。
左室电极植入的一个关键步骤为进入冠状窦口。造成进入CS困难的常见原因有Thebesian 瓣（30.7%的患者有较大Thebesian瓣）、突出的 sub-eustachian pouch以及大右房等。而电极导线到达靶血管可能遇到困难有Vieussen瓣、静脉分支开口呈锐角和静脉细小或过度扭曲等。左室起搏导线植入时常用技术包括PTCA导丝技术，即双导丝技术、球囊扩张术、支架固定术等，以及亚鞘管（鞘中鞘）技术。
■左室电极植入另一关键步骤为多体位确认位置及确认理想的电参数。确认位置和参数的同时要避免膈神经刺激。
随后范洁教授集合理论讲解，带来四例CRT实例讲解。范洁教授总结表示，总的来说，心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一，左室电极植入靶位点的选择会影响CRT的疗效，各种工具和技法的灵活使用是左室电极植入的保障，使用新的左室导线（例如美敦力Attain Performa 4298）可以有效降低膈肌刺激的发生，实现左室靶位点起搏，搭配Attain Command鞘管和Attain Select鞘中鞘植入护航，获得更好的手术体验。
本期植入产品：Viva Quad XT CRTD——
-PhysioCurve流线外形，减少囊袋破溃感染
-AdaptivCRT，每分钟自动优化AV、VV间期，提高CRT反应率
-SmartShock组合，减少不恰当电击
-术中VectorExpress一键向量选择
-搭配Attain Performa 4298左室四极电极，减少膈肌刺激，全激素包裹降低长期起博阈值
