高传玉：介入心脏病学新技术展望
2015-06-16 12:57
经皮介入技术因其微创、疗效可靠等优势，区别于传统医学模式，使其深入人心，得以迅猛发展。 心血管介入一直是心血管领域中发展非常迅速的一个亚科，各种新理念、新技术和新器械不断涌现，其中结构性心脏领域尤为迅猛。
1、TAVR 适应症增加
有很多的学者在不断探索TAVR的适应症，有少量的资料表明，适应症将从重危走向中低危、从主动脉瓣狭窄走向主动脉瓣关闭不全、从三叶瓣狭窄走向二叶瓣狭窄患者。
1) TAVR（transcatheter aortic valve replacement,TAVR）于2002年首次在人身上成功。2012和2014欧洲和美国指南明确指出没有外科适应症的严重主动脉瓣狭窄可以考虑TAVR技术。到目前为止约有200，000患者接受了TAVR手术诊疗， 瓣膜为Edwads 和CoreValve。 随着经验积累，TAVR的适应症在扩宽。TAVR手术在4个方面在改进： 导管外径变小、低危患者增加、器械使用时间变长、价格降低。Sapien 3瓣膜只需要14-16F鞘管，可以完成85%的病例，明显减少三个主要并发症: 中风、瓣周漏、血管并发症。也可用于退行性生物合成瓣患者和再次换瓣的患者。一些新型瓣膜包括：Jena、Accurate、Helio Sapien已经开始试用于单纯性主动脉瓣关闭不全患者并取得了较好的初步疗效。由此可见，TAVR的未来一定是:局部麻醉、穿刺路径安全、较宽的适应症、价格低廉和早期出院。
目前有关TAVR技术，亚洲的资料较少。2009-2015年亚洲注册研究已经记录了6个国家（澳大利亚、香港、日本、韩国、新加坡、台湾）874例患者资料。初步结果显示：这些患者平均STS积分7.0±5.6, 30天和6月死亡率分别为3.4%和7.1%。1年和2年全因死亡率分别为10.6%和14.5%。威胁生命的并发症如：中风、出血、急性肾损伤（AKI 2-3级）、主要血管并发症在高中低危人群中没有明显区别。亚洲TAVR的经验在积累，病例数也在快速增加。
2)TAVR与二瓣形主动脉瓣狭窄
二瓣形主动脉狭窄是最常见的先天性异常。大多数患者在79岁之前需要外科手术治疗。由于存在瓣膜植入时瓣膜不能充分扩张，这些患者都没有参加TAVR的临床研究。因此经验较少。一些小样本研究发现，与三瓣形主动脉瓣比较，二瓣形主动脉瓣TAVR手术有比较高的瓣周漏并发症。二瓣形主动脉瓣有特殊解剖特点，如：结构不对称、瓣间脊存在、瓣叶严重钙化、联合处融合等。这些解剖学特征影响TAVR术后预后，特别是TAVR术后主动脉返流、植入瓣功能不全。近来指南一致推荐不能手术的高危严重主动脉瓣狭窄可以做TAVR，但是进来一些证据提示二瓣形主动脉瓣狭窄也可以做TAVR。Mylotte报告139例二瓣形主动脉TAVR的效果，SAPIEN/XT 48例，CoreValve 91例，平均年龄78±8.9岁，STS积分4.9±3.4% 。轻度和中等主动脉返流分别为28.4%和6.0%。30天和1年死亡率分别为5.0%和17.5%。SAPIEN/XT 和CoreValve 之间的临床预后没有区别。
2、经导管治疗二尖瓣返流
近十年来,经皮导管治疗二尖瓣反流取得巨大进展。约20，000患者应用MitraClip系统治疗二尖瓣返流，积累了较多经验。在EVEREST II (Endovascular Valve Edge-Edge Repair) 研究中，279例患者随机2:1 分为MiltraClip 组（n=184）或常规二尖瓣修复或外科瓣膜置换组(n=95)。ITT（intention to treat analysis）分析发现，两组1年死亡率均约为6%。两年随访时，MitraClip组2级MR（mitral regurgitation ）较高，但3-4级MR则无明显区别。MitraClip组基线和5年随访时二尖瓣环直径无明显区别。不论退行性变或者功能性MR，2组5年死亡率没有区别。正在进行的COAPT( Clinical Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Extremely High-Surgical- Risk Patients ) 研究正在检验MitraClip器械在高危外科MR患者和心力衰竭患者中的安全性，这些患者随机被分为MitraClip组和标准药物治疗组。这个研究不仅要探讨高危外科患者MitraClip的可行性，而且探讨心力衰竭患者MitraClip治疗的优点。
3、左心房封堵预防心房纤颤中风
非瓣膜性房颤的中风预防依然严峻。抗心律失常药物和消融治疗可减少房颤患者的症状，但任何一种方法都不能完全预防血栓事件。传统的方法主要依赖华法林或新型抗凝药物。越来越多的证据表明左心耳（left atrial appendage: LAA) 与血栓事件密切相关。多年来，一直探讨用导管或外科方法处理左心耳，来预防中风。PROTECT AF 研究（Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) 发现：LAA封堵技术在预防中风、外周血栓事件、心血管死亡等方面不劣于华法林。主要不良事件是术中心包积液，导致住院时间延长；但并没有增加死亡率。PREVAIL 研究（Prospective Randomized Evaluation of the Watchman LAA Closure Device In Patients with Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy）比较了非瓣膜房颤、CHADS2≥2的人群，用华法林或Watchman 器械LAA 治疗18个月的随访资料。两种方法的一级终点相似。再次表明LAA封堵技术长期预后不劣于华法林治疗。这些资料表明，LAA技术对于长期口服华法林治疗的非瓣膜房颤患者是一种可以接受的预防中风的变通方案。
4、其他介入治疗技术
儿童结构性心脏病介入治疗发展迅速。与PFO(Patent Foramen Ovale，PFO)相关的中风治疗、经皮肺动脉瓣置换的适应症、技术难点、现有产品、RVOT (right ventricular out tract ) 3D打印技术、新生儿主动脉缩窄球囊扩张技术、早产儿PDA-VSD-ASD封堵器械、影像导航技术以及介入并发症防治都是目前热门话题。我们坚信适用于婴幼儿、儿童的介入器械、技术和经验也将快速发展。
5、结尾
国产介入瓣膜取得突破性发展。四川华西、上海中山、北京阜外医院等完成了一定的病例，初步研究结果也令人满意。今年年底国产介入瓣膜有望获批上市， 明年国内将迎来经导管瓣膜治疗的跨越式大发展。
可以想象，在不远的将来，随着理、工、医等学科的交叉，医学与基础研究及其他学科等加以整合，基础研究成果迅速、有效地转化为可在临床实际应用的理论、技术、方法，我们将有更多、更好、更便宜的心血管介入新技术造福患者！适应症不断增宽，禁忌症变为适应症！心血管介入将从辉煌走向辉煌！
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1、TAVR 适应症增加
有很多的学者在不断探索TAVR的适应症，有少量的资料表明，适应症将从重危走向中低危、从主动脉瓣狭窄走向主动脉瓣关闭不全、从三叶瓣狭窄走向二叶瓣狭窄患者。
1) TAVR（transcatheter aortic valve replacement,TAVR）于2002年首次在人身上成功。2012和2014欧洲和美国指南明确指出没有外科适应症的严重主动脉瓣狭窄可以考虑TAVR技术。到目前为止约有200，000患者接受了TAVR手术诊疗， 瓣膜为Edwads 和CoreValve。 随着经验积累，TAVR的适应症在扩宽。TAVR手术在4个方面在改进： 导管外径变小、低危患者增加、器械使用时间变长、价格降低。Sapien 3瓣膜只需要14-16F鞘管，可以完成85%的病例，明显减少三个主要并发症: 中风、瓣周漏、血管并发症。也可用于退行性生物合成瓣患者和再次换瓣的患者。一些新型瓣膜包括：Jena、Accurate、Helio Sapien已经开始试用于单纯性主动脉瓣关闭不全患者并取得了较好的初步疗效。由此可见，TAVR的未来一定是:局部麻醉、穿刺路径安全、较宽的适应症、价格低廉和早期出院。
目前有关TAVR技术，亚洲的资料较少。2009-2015年亚洲注册研究已经记录了6个国家（澳大利亚、香港、日本、韩国、新加坡、台湾）874例患者资料。初步结果显示：这些患者平均STS积分7.0±5.6, 30天和6月死亡率分别为3.4%和7.1%。1年和2年全因死亡率分别为10.6%和14.5%。威胁生命的并发症如：中风、出血、急性肾损伤（AKI 2-3级）、主要血管并发症在高中低危人群中没有明显区别。亚洲TAVR的经验在积累，病例数也在快速增加。
2)TAVR与二瓣形主动脉瓣狭窄
二瓣形主动脉狭窄是最常见的先天性异常。大多数患者在79岁之前需要外科手术治疗。由于存在瓣膜植入时瓣膜不能充分扩张，这些患者都没有参加TAVR的临床研究。因此经验较少。一些小样本研究发现，与三瓣形主动脉瓣比较，二瓣形主动脉瓣TAVR手术有比较高的瓣周漏并发症。二瓣形主动脉瓣有特殊解剖特点，如：结构不对称、瓣间脊存在、瓣叶严重钙化、联合处融合等。这些解剖学特征影响TAVR术后预后，特别是TAVR术后主动脉返流、植入瓣功能不全。近来指南一致推荐不能手术的高危严重主动脉瓣狭窄可以做TAVR，但是进来一些证据提示二瓣形主动脉瓣狭窄也可以做TAVR。Mylotte报告139例二瓣形主动脉TAVR的效果，SAPIEN/XT 48例，CoreValve 91例，平均年龄78±8.9岁，STS积分4.9±3.4% 。轻度和中等主动脉返流分别为28.4%和6.0%。30天和1年死亡率分别为5.0%和17.5%。SAPIEN/XT 和CoreValve 之间的临床预后没有区别。
2、经导管治疗二尖瓣返流
近十年来,经皮导管治疗二尖瓣反流取得巨大进展。约20，000患者应用MitraClip系统治疗二尖瓣返流，积累了较多经验。在EVEREST II (Endovascular Valve Edge-Edge Repair) 研究中，279例患者随机2:1 分为MiltraClip 组（n=184）或常规二尖瓣修复或外科瓣膜置换组(n=95)。ITT（intention to treat analysis）分析发现，两组1年死亡率均约为6%。两年随访时，MitraClip组2级MR（mitral regurgitation ）较高，但3-4级MR则无明显区别。MitraClip组基线和5年随访时二尖瓣环直径无明显区别。不论退行性变或者功能性MR，2组5年死亡率没有区别。正在进行的COAPT( Clinical Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Extremely High-Surgical- Risk Patients ) 研究正在检验MitraClip器械在高危外科MR患者和心力衰竭患者中的安全性，这些患者随机被分为MitraClip组和标准药物治疗组。这个研究不仅要探讨高危外科患者MitraClip的可行性，而且探讨心力衰竭患者MitraClip治疗的优点。
3、左心房封堵预防心房纤颤中风
非瓣膜性房颤的中风预防依然严峻。抗心律失常药物和消融治疗可减少房颤患者的症状，但任何一种方法都不能完全预防血栓事件。传统的方法主要依赖华法林或新型抗凝药物。越来越多的证据表明左心耳（left atrial appendage: LAA) 与血栓事件密切相关。多年来，一直探讨用导管或外科方法处理左心耳，来预防中风。PROTECT AF 研究（Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) 发现：LAA封堵技术在预防中风、外周血栓事件、心血管死亡等方面不劣于华法林。主要不良事件是术中心包积液，导致住院时间延长；但并没有增加死亡率。PREVAIL 研究（Prospective Randomized Evaluation of the Watchman LAA Closure Device In Patients with Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy）比较了非瓣膜房颤、CHADS2≥2的人群，用华法林或Watchman 器械LAA 治疗18个月的随访资料。两种方法的一级终点相似。再次表明LAA封堵技术长期预后不劣于华法林治疗。这些资料表明，LAA技术对于长期口服华法林治疗的非瓣膜房颤患者是一种可以接受的预防中风的变通方案。
4、其他介入治疗技术
儿童结构性心脏病介入治疗发展迅速。与PFO(Patent Foramen Ovale，PFO)相关的中风治疗、经皮肺动脉瓣置换的适应症、技术难点、现有产品、RVOT (right ventricular out tract ) 3D打印技术、新生儿主动脉缩窄球囊扩张技术、早产儿PDA-VSD-ASD封堵器械、影像导航技术以及介入并发症防治都是目前热门话题。我们坚信适用于婴幼儿、儿童的介入器械、技术和经验也将快速发展。
5、结尾
国产介入瓣膜取得突破性发展。四川华西、上海中山、北京阜外医院等完成了一定的病例，初步研究结果也令人满意。今年年底国产介入瓣膜有望获批上市， 明年国内将迎来经导管瓣膜治疗的跨越式大发展。
可以想象，在不远的将来，随着理、工、医等学科的交叉，医学与基础研究及其他学科等加以整合，基础研究成果迅速、有效地转化为可在临床实际应用的理论、技术、方法，我们将有更多、更好、更便宜的心血管介入新技术造福患者！适应症不断增宽，禁忌症变为适应症！心血管介入将从辉煌走向辉煌！
